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心源性休克病人标准护理计划 常见护理问题有：①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。 心输出量减少 [相关因素]机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。 结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。 [主要表现] 友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。 [护理目标] 维持正常心输出量。 [护理措施] 密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。 记录24h出入水量。 遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。 保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。 保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。 静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。 [重点评价] 生命体征：血压上升，收缩压≥12.0kpa 90mmHg ；尿量正常。 气体交换受损 [相关因素] 血流改变。 呼吸道梗阻。 毛细血管--肺泡膜改变。 [主要表现] 呼吸浅快，气促紫绀明显。 [护理目标] 气体交换理想，紫绀减退。 [护理措施] 高流量吸氧。 有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。 观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。 [重点评价] 呼吸节律、频率。 紫绀是否减轻。 恐惧/焦虑 [相关因素] 呼吸困难。 对死亡的恐惧。 陌生的环境和医疗设备。 [主要表现] 不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。 [护理措施] 对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。 集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。 态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。 遵医嘱给予镇静药，保证其休息。 允许病人说出内心感受并作出回应。 [重点评价] 病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。 心包疾病病人标准护理计划 常见护理问题有：①心输出量减少；②疼痛/不适；③气体交换受损；④潜在并发症--休克。 一、心输出量减少 [相关因素] 心包渗液增加。 心包缩窄。 [主要表现] 血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。 [护理目标] 保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。 [护理措施] 观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。 遵医嘱给药，观察药效及副作用。 准确记录出入水量。 控制输液速度。 给予病人适当体位，减轻心脏负荷。 吸氧。 减少活动，协助生活护理。 [重点评价] 生命体征是否平稳。 肢端皮肤的温度、颜色。 二、疼痛/不适 [相关因素] 炎症。 心包穿刺检查。 肝脏瘀血。 [主要表现] 感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。 缩窄性心包炎：肝区疼痛。 [护理目标] 心包穿刺处无感染。 病人主诉疼痛缓解或次数减少。 [护理措施] 观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。 维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。 遵医嘱给予止痛药，评价疗效。 病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。 指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。 疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。 [重点评价] 疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。 三、气体交换受损 [相关因素] 心脏压塞。 肺瘀血或肺、支气管受压。 [主要表现] 端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。 [护理目标] 保持理想的气体交换。 [护理措施] 吸氧，鼻导管保持通畅。 给予舒适体位，抬高床头，半坐位。 遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。 保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。 加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。 指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。 [重点评价] 呼吸节律、频率，紫绀是否减退。 四、潜在并发症--休克 [相关因素] 心脏压塞。 [主要表现] 动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。 [护理目标] 及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。 [护理措施] 维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。 准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。 监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。 加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。 做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。 如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。 [重点评价] 病人的血压、脉搏、神志是否正常。 病毒性心肌炎病人标准护理计划