慢病培训终稿讲述.pptVIP

* 5.7 Ⅱ型糖尿病患者健康管理 服务要求 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 * 5.7 Ⅱ型糖尿病患者健康管理 考核指标 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％ 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 * 知易行难，知难而行! 多谢！ 欢迎批评指正! * * * * * * * * * * * * * * According to the nutrition survey in 2002, the prevalence of overweight, obesity, hypertension and diabetes in Shandong were 35.7%, 17.8%, 27.5% and 4.9% respectively. They were higher than the national level. * 5.1.1 死因监测—各级任务 县级疾控机构 负责建立健全死因监测系统，制订、完善、执行死因监测工作规范和技术方案。 制订培训计划，分级组织开展死因监测工作的培训和对疾病监测点监测人员的培训。 对监测点死因监测工作提供技术指导，开展现场督导检查，了解死因监测现场工作开展情况，及时发现和解决问题。 及时审核网络报告数据，定期（月、季度、半年、年）对死亡数据、人口资料进行质量评价，编制质量分析报告，促进提高死因网络报告数据质量。 负责疾病监测点死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时逐级反馈数据报告地区。 定期对疾病监测点死因监测工作进行漏报调查，对辖区死因监测漏报情况进行评估，调整监测结果。 负责死因登记信息系统的维护，数据备份，确保数据安全；编写监测报告，及时发布数据，并为专业机构和相关部门提供技术支持。 * 5.1.1 死因监测—各级任务 医院 依据死因监测规范，建立院内死因登记报告流程和步骤，规范填写死亡医学证明书，定期进行院内考核和评价。 指定专门人员定期收集、审核本医院出具的死亡医学证明书，审核合格后通过网络进行直报，并及时复核辖区疾控机构反馈的信息。 * 5.1.1 死因监测—各级任务 社区卫生服务中心和乡镇卫生院 指定专门人员负责所辖街道的死因监测管理工作； 收集所辖服务站、卫生室的死因登记信息，统一上报； 对死因明确的个案进行网络直报； 对死亡原因不明的个案，开展死因推断并进行网络直报； 及时复核辖区疾控机构反馈的有关死亡原因不明的个案； 配合收集所辖街道、乡镇上一年度分年龄和性别的人口等资料，并提供给辖区疾控机构。 * 5.1.1 死因监测—各级任务 社区卫生服务站和村卫生室 指定专门人员负责出具死亡证明，按照要求定期上报到所属社区卫生服务中心、乡镇卫生院； 及时复核上级反馈的信息或死因不明的个案 * 5.1.2 死因监测 信息收集 报告对象 发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。 报告单位和报告人 报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位 报告人 各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。 具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。 * 5.1.3死亡医学证明书各联流向 * 5.1.4 网络报告 死因信息报告方式 《死亡医学证明书》及副卡通过《中国疾病预防控制信息系统》平台上的《全国死因登记报告信息系统》进行网络直报。 * 5.1.5 工作流程图 村医 （社区） 乡镇（街道） 防保 家庭或其他场所 死亡个案 收集、填写死亡医学证明书 网络报告（查重、补报） 死因信