炎症与冠心病材料.ppt

炎症与冠心病 福建省立医院 省心血管病研究所 约半数的心肌梗死患者没有典型的发病危险因素。Framingham 心脏研究26年资料示1/3冠心病患者总TC水平200mg/dl。胆固醇在动脉管壁的沉积不能完全解释AS形成过程中内皮动能失调和平滑肌细胞增生等。 ∴ 典型的危险因素只能解释部分病因。 Framingham研究：60%男50%女缺血性心脏病的第一表现是急性冠脉综合征（ACS）即：不稳定性心绞痛、急性心梗（STEMI及NSTEMI）、猝死。ACS患者冠脉狭窄程度并不严重多在50%以下。狭窄在50%以上反而多表现为稳定性心绞痛（SAP）。 ∴ 冠心病发生ACS与否不决定於狭窄程度，决定於斑块脆弱性,不稳定性易於破裂。 二个问题： 1、除典型的危险因素外还有什么其他发病危险因素？ 2、决定斑块的稳定性是什么？如何识别？如何干预？ 二十世纪九十年代以来曾提出： 炎症、感染、高半胱氨酸血症、血管紧张素转换酶D/D，基因因素……等。其中以炎症与冠心病关系的研究受到很大的重视，研究最多，也最成熟。 研究表明： 动脉粥样硬化（AS）者血浆或组织中持续存在炎症改变。冠心病患者可能存在隐性炎症。 慢性潜在性炎症或感染诱导多种细胞因子产生粘附份子的表达可能是刺激AS炎症反应的始动因子。 研究还表明： ACS的发病机制中冠脉炎症起重要作用，不稳定性斑块中炎症反应活跃。一些炎症标识可以预测首发或复发心血管事件及预后。 如何识别斑块不稳定性： 冠脉内超声，血管镜。 有创，广泛应用于临床尚有限制。 某些炎症标识物有助於识别，有临床实用价值。 临床上已有测定的炎症标识物如： C-反应蛋白（C-RP）、IL-6（白介素-6），TNF（肿瘤坏死因子），SICAM-1（细胞间粘附分子-1），SAA（血清淀粉样蛋白）等。其中以C-RP研究最多最成熟 hs C-RP 微炎症指标 C-反应蛋白（C-RP） 应用最广泛的敏感的炎症标识物，参与局部或全身炎症反应对炎症刺激物产生应答时其水平可升高几百倍。 C-RP可：激活补体、诱导内皮产生单核细胞趋化蛋白、上调ICAM介导巨噬细胞摄入天然低密度脂蛋白。 Torzewki发现早期冠脉AS斑块中有大量C-RP沉积，以新生内膜处最显著。 C-RP不仅是一个炎症标识物还参与冠心病的发生与发展。 但C-RP坛高也可反映 Δ体内炎症处於急性活动期的疾病如类风关恶性肿瘤。 Δ组织坏死的存在或并发症。 Δ烧伤加重。 Δ排斥反应存在。 高灵敏度C-RP（hsC-RP） 可测定血中极低水平的C-RP，敏感值可达0.05mg/L用高敏感性酶联免疫试验定量测定（ELISA）。 hsC-RP测定使我们相信C-RP是一种微炎症指标。 C-RP与表面健康者及CHD的预防 Ridker用hsC-RP测定目前认为正常范围的C-RP水平进行分级 C-RP水平在最高四分位数的患者，心血管病的危险度是C-RP水平最低四分位数患者的5倍（P=0.0001）C-RP略微升高与危险度升高有关。 HsC-RP是较其他标识物及危险因素中最强的单度量预测因素。（见图） 543名表面健康男性，以后发展为心梗、或静脉血栓或中风和543名对照组（至少8年内未发生血管疾病）对比发现HsC-RP水平最高四分位数的男性发生心梗的相对危险性是最低四分位数中的男性的3倍。 Monica-Augsburg队列研究 936名表面健康中年男性随访8年结果示HsC-RP与冠脉疾病的发病率间存在显著线性正相关，认为HsC-RP对冠脉疾病有预测价值。 HsC-RP对一级预防及药物预防中的意义 阿斯匹林预防性治疗者： 第一次发生心梗的危险度较对照组↓44% 其中HsC-RP水平在最高四分位数的患者↓56% HsC-RP水平在最低四分位数的患者↓14% 用普伐他汀治疗者：Care 有炎症证据的患者危险度↓54% 无炎症证据的患者危险度↓25% 历时5年的一个研究示普伐他汀使C-RP降低约18% 且与LDL-C降低与相关性示系二种不同机制 空军冠脉硬化预防试验（一级预防）示 洛伐他汀治疗组CHD发生↓37%其中 血脂低於平均数而C-RP增高者有效 血脂增高於平均数而C-RP增高者同样有效 血脂低於平均数而C-RP低者不减少发病 其他CHO危险因素如肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、缺乏运动等，炎症标识物可能增加。这些危险因素干预后炎症标识物可↓ ∴ 可用於评价干预效果。 HsC-RP对： 确定CHD的一级预防 筛选重点对象，特别LDL-C不高者 制定预防措施（生活方式干预，药物等） 评估预防措施 有深远意义 ACC03年会认为： 虽不推荐对整个人群进行HsC-RP测定，但对於经多种危险因子计分估算处於中危者（10年冠