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下肢静脉曲张继发小腿溃疡的治疗 黄惊鸿 　龚景庆 　陈 　寅 　臧 　宏 作者单位:322000 浙江省义乌市人民医院普外科 　　下肢深静脉倒流性和回流障碍性病变,所造成的深静 脉系统瘀血和高压,可进而使踝上组交通静脉中的瓣膜功 能遭到破坏,发生血液由深静脉向浅静脉倒流引起踝部溃 疡形成,因经久不愈或反复发作,给患者带来莫大的痛苦。 作者自1992至2001年收治118例,共120条患肢,疗效满 意。现报道如下。 1　资料与方法 111　一般情况 　本组118例患者,共有患肢120条,其中男 88例,女30例;左侧下肢30条,右侧下肢86条,双侧下肢2 例,共4条。年龄21～72岁。病程1～36年。临床表现为 浅静脉曲张、肿胀,以及踝部色素沉着和溃疡形成。溃疡病 程1. 5～20年。溃疡大多为单发,少数有2～4处;面积小者 2cm×2cm ,大者4cm×6cm ,大多数反复发生。 112　动态静脉压检测 　全组患肢直立静息位压力为(16± 0. 53)kPa ;活动(行走10步或原地足跟抬起10次)后压力为 (14±0. 35)kPa ;停止活动后压力恢复至原来水平的时间为 (9±3. 85)s。 113　深静脉造影 　全组120条患肢中深静脉顺行造影示原 发性深静脉瓣膜功能不全100条,其特征为深静脉全程通 畅,管径呈直管样扩张,瓣膜影模糊,瓣膜所在部位失去正 常的竹节状形态。另有20条患肢为深静脉血栓形成后遗 症,表现为深静脉主干不同程度的闭塞和再通。在诊断为 原发性深静脉瓣膜功能不全的100条患肢中,有52条作经 皮　静脉插管造影 1 。其中44条股一　静脉中的瓣膜均有 功能不全,按Kistner 5级分类法,属3级倒流26条,4 级18 条;另8条患肢股浅静脉第一对瓣膜功能尚好,但其远侧诸 瓣膜均有倒流,属3级和4级各有4条。 114　手术方法 　属原发性深静脉瓣膜功能不全的100条患 肢,均作深静脉瓣膜重建术。按病情的轻重,有24条患肢 作　静脉外肌袢形成术 2 ,均采用部分股二头肌肌健与半 腱肌肌腱形成U形肌袢。两条肌腱对合处修剪平整、表面 光滑,无隆出的结节,提起肌袢后高出切口部皮肤5～5. 5cm。有76条患肢作股浅静脉第一对瓣膜包窄术 3 ,均采用 Gore - TEX聚四氟乙烯人造血管片作为包窄材料,在股浅静 脉无痉挛状态下,缩短管壁周长1/ 3 ,即缩小管腔1/ 3。行瓣 膜重建后,即作大隐静脉剥脱+曲张浅静脉分段结扎+踝 上交通静脉深筋膜下结扎术。属深静脉血栓形成后遗症的 20条患肢,均作踝上交通静脉深筋膜下结扎和溃疡周围曲 张浅静脉结扎术。 115　术后处理 　鼓励患者在卧床期即活动患肢,术后早期 起床活动。口服迈之灵、肠溶阿斯匹林、潘生丁药物14d。 采用抗生素预防感染5～7d。 2　结果 211　术后近期效果 　术后120条肢体,1 条出现大腿部切口 下血肿形成,经治疗后血肿吸收。2条肢体溃疡周围切口感 染,经换药愈合。120条肢体溃疡术后5～20d均愈合。 212　随访结果 　全组120条患肢随访21～129个月,平均 85个月。6例下肢溃疡复发,其中4例为原发性深静脉瓣膜 功能不全,2 例为深静脉血栓形成后遗症。其中114条患肢 均无溃疡复发,无损伤。多功能血管检测仪检查表明,原发 性深静脉瓣膜功能不全的患肢,倒流已不再或显著减轻。 3　讨论 311　下肢静脉曲张继发小腿溃疡的病因 　下肢静脉疾病分 为倒流性(瓣膜关闭不全或损坏等)和回流障碍(急性血栓 形成、血栓形成后遗症、先天性静脉畸形等) 两大类。倒流 性疾病占下肢静脉疾病的60 %～70 % ;在倒流性疾病中 90 %以上是原发性深静脉瓣膜功能不全。两者均因静脉系 统瘀血造成静脉系统高压,而深静脉的高压可以逆向破坏 交通静脉中的瓣膜,使深静脉中的血液经交通静脉反向流 入浅静脉,并瘀聚于踝上皮下的静脉网中,长期后因局部组 织缺氧, 终于导致踝部(尤其是内踝)的皮肤病变,如皮炎、 湿疹、色素沉着等,严重者发生溃疡形成。这些溃疡可为单 发,也有的多发;有的长期不愈,有些则反复发作;极少数溃 疡变为巨大溃疡,达深筋膜,甚至发生恶变。据文献报 道 4 ,单纯大隐静脉曲张也会引起踝部溃疡,但大多数踝部 溃疡的病因,是深静脉高压使交通静脉发生倒流所致。 312　下肢静脉曲张继发小腿溃疡的手术治疗 　有踝部静脉 曲张溃疡的患肢,首先需通过相应的检查,确定致病原因是 深静脉倒流性疾病,还是回流障碍性疾病,同时在深静脉造 影X线片上,寻找溃疡底部存在的增粗、曲张的交通静脉, 并观察曲张的浅静脉是否有分支,直接向远侧伸入溃疡区 域。原发性深静脉瓣膜功能不全的患肢,凡属Kistner 3级和 4级倒流者,均为深静脉瓣膜重建术的适应证。目前许多学 者认为,这些患