ACS进展济宁会议修改稿孔立要点.ppt

急性冠脉综合征诊治进展 山 东 省 中 医 院 急性冠脉综合征（ACS）诊治进展 急性冠脉综合征的概念 ST段抬高型心肌梗死诊治进展 非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展 心血管疾病的救治关键在管理 急性冠脉综合征的概念 ACS 的诊断流程 ST段抬高型心肌梗死诊治进展 --2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南 STEMI Definition --2013 STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。 STEMI的诊断标准 必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 2013指南的特点 2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。 二、STEMI的再灌注治疗和时间目标 STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 方法：PCI(首选）；溶栓；药物 二、STEMI的再灌注治疗和时间目标 对于STEMI患者来讲，时间就是心肌。及时再灌注治疗是患者存活与否及生活质量的关键。因此，尽量减少再灌注延迟是STEMI诊治流程改进的重点。 1.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A 2.直接PCI是再灌注治疗的首选方法。证据级别：A 3.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B 2013 ACCF/AHA指南的更新亮点：转运PCI时间 三、具备PCI能力医院的再灌注治疗 CLASS I 1. STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A 2. 有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：B 3. STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI。证据：B CLASS IIa 1. STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B 血栓抽吸 CLASS Ⅱa 1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：B 四、更新亮点：直接PCI抗栓治疗 直接PCI后，患者每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B 推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。 直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。 溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。 直接PCI抗栓治疗： P2Y12受体抑制剂 1.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。 2.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。 五、非PCI能力的医院再灌注治疗 CLASS I 1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC 120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A CLASS Ⅱa 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CLASS Ⅲ ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B 六、更新亮点：药物—介入策略 易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。 易化PCI在2007年AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。 三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。 因此，新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓3～24小时内进行，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行（研究显示溶栓2～3小时以内进行介入检查和治疗明显增加出血风险）。 由于中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。 溶栓治疗后转移到PCI能力的医院 CLASS I 有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医