呼-慢喘支(贫血、食道癌)-亚生.docVIP

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 015 住 院 号167015 医 保 号 姓 名 亚生 工作单位 阿勒泰饮食服务公司 性 别 男 性 住址 阿勒泰饮食服务公司家属院 年 龄 85岁 入院日期 2008-3-19 16时34分 族 别 维 族 记录日期 2008-3-19 23时30分 籍 贯 新疆 ` 病史陈述者 患者家人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 职 业 退休职工 主 诉：反复咳、喘20年余，心悸、气短3年余,加重伴纳差、消瘦1月。 现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳 痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。一月来咳嗽、气喘，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，腹胀、纳差，明显消瘦，双下肢浮肿，，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿，”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，便秘，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。 既往史：平素体质差，既往有高血压病史10年余，血压最高达180/120mmHg，自服降压胶囊等药 物，测血压多在120-130/80-90 mmHg之间，五年前左肢体瘫在我院行头颅CT检查为脑梗死，经治 疗遗留左肢体功能不全。一年前患者出现咽下困难，此后出现进行性咽下困难，每出进食即感咽下困 难，先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，去年在我内科住院期间查血色素6g/L， 做钡餐：食管中段狭窄，食管肿物可能，因患者情况差未能进一步检查。 个人史： 婚姻史： 参阅前次住院病历（163582） 生育史： 体 格 检 查 体温35℃， 脉搏100次 /分 呼吸22次 /分 血压100/75㎜Hg 一 般 状 况：发育正常，营养差，恶病质，慢性消耗病容，面色苍白，神志清，抬入病室。皮肤无潮湿发冷，皮肤弹性差，未见黄疸、皮疹或出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结膜苍白，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，唇无发绀，口齿大部分缺如，牙龈无红肿两侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率100次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 病历续页 姓名 亚生 科别 急 床号 015 住院号167015 医保号 腹 部：舟状腹，右下腹及左腹股沟部可见手术刀痕，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢轻度可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常