第十六章危重病人的病情观察与抢救护理.docVIP

第十六章 危重病人的病情观察与抢救护理 危重病人：是指病情危重,随时可能发生生命危险的病人。 例：大出血、呼吸困难 第一节 危重病人的病情观察 一、病情观察的意义 病情观察是护理危重病人的先决条件 护理人员应具备的条件： 广博的医学知识 高度的责任心 敏锐的观察力 二、方法 直接观察法、间接观察法 直接观察法：利用感觉器官观察病人。望、触、叩、听 间接观察法：询问 阅读各种信息资料 借助仪器 三、内容 （一）一般情况 1.表情与面容 （1）急性面容 见于急性传染病或高热病人，如麻疹、大叶性肺炎等。 （2）慢性病容 见于慢性病人，如恶性肿瘤、结核等。 （3）病危面容 见于大出血、休克、急性腹膜炎等病人。 （4）其它 恐惧表情——甲状腺机能亢进的病人 表情冷漠——伤寒病人 “苦笑”面容——破伤风病人 2.姿势与体位 3.皮肤粘膜 注意皮肤粘膜的弹性、颜色、温度、湿度及出血、水肿、皮疹等情况。 4.排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，应观察其性质与数量等。 5.呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物颜色、量、气味。 （二）生命体征 （详见第九章） （三）意识 意识是大脑皮质功能活动的综合表现。凡能影响大脑功能的疾病，都会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 分为意识模糊(confusion)、谵妄(delirium)、昏睡(stupor)和昏迷(coma)。 （四）瞳孔 1.瞳孔的形状、大小 正常瞳孔呈圆形，两侧等大，自然光线下直径为2.5～4mm。 瞳孔直径5mm称瞳孔散大，见于阿托品中毒、颅内高压及濒死状态 瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小，见于虹膜炎症、有机磷农药中毒及吗啡中毒 两侧瞳孔不等大，见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。 瞳孔对光反应 （五）心理状态 （六）治疗后反应 四、病情观察的重点对象 1．新入院病人 2．危重病人 3．疑难病未确诊的病人 4．手术前后病人 5．老年病人及婴幼儿 第二节 急救工作的组织管理 一、急救工作的组织 1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组 负责人为在场工作人员中职务最高者 2．即刻制定抢救方案 3．制定抢救护理计划，确立预定目标，确定护理措施 4．配合医生做好抢救记录及查对工作 5．安排责任护士随医生参加每次查房、会诊和病例讨论，了解危重病人的抢救过程，配合治疗和护理。 6．抢救小组要分工明确、互相配合 二、急救工作的管理 1．抢救室 急诊室要有单独抢救室；病区抢救室宜设置在靠近护士办公室的单独房间内。抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。 2．抢救床 最好选用能升降的活动床，必要时另备木板一块，作胸外心脏按压时使用。 3．抢救车 4．急救设备 第三节 常用护理技术 心肺复苏术 氧气吸入法（见第九章） 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用 一、基础生命支持技术 BLS BLS包括：开放气道（A）、人工呼吸（B）、胸外心脏按压（C） 目的：通过实施BLS，建立病人循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能恢复。 评估： 1．判断心搏、呼吸停止 （1）突然面色死灰、意识丧失 （2）大动脉搏动消失 （3）呼吸停止 （4）瞳孔散大 （5）皮肤苍白或发绀 （6）心尖搏动及心音消失 （7）伤口不出血 2．原因 （1）意外事件 （2）器质性心脏病 （3）神经系统病变 （4）手术和麻醉意外 （5）水电解质及酸碱平衡紊乱 计划： 实施：呼救、病人准备→心前区捶击1～2次→开放气道→人工呼吸→胸外心脏按压 评价标准： (1) 病人心跳、呼吸恢复，无并发症发生 （2）能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60㎜Hg （3）面色、口唇、甲床、皮肤颜色红润 （4）瞳孔缩小 （5）有自主呼吸或能听到肺泡呼吸音 （6）意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎 （7）有尿 二、洗胃法 洗胃法(gastric lavage) 洗胃法是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。 （一）目的：解毒、减轻胃粘膜水肿、手术或某些检查前的准备 （二）适应症和禁忌症 适应症 1.凡经口服毒物，又无禁忌症者。 2.在服毒后6小时内洗胃最有效，有机磷中毒不受时间限制，都应洗胃。 3.幽门梗阻病人、催吐无效者。 4.外科胃部手术前准备。 禁忌症： 1.强腐蚀性毒物中毒 2.肝硬化伴胃底静脉屈张 3.胸主动脉瘤 4.近期内有上消化道出血 5.胃穿孔 （三）评估： 1、患者中毒情况 中毒时间、途径、服毒量、毒物性质 2、患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜状况及活动能力