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(新增)全民健康保險降血脂藥物給付規定表-成功大學.doc
附表二十四之二:全民健康保險乾癬(慢性紅皮症乾癬部分)使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab申請表
醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號 病歷號碼 使用期間 自 年 月 日 藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
□ 符合經系統性治療無效,或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之慢性紅皮症乾癬:(定義請參照給付規定)
□ 符合範圍≧75%體表面積,且病史超過1年。
□ 符合以cyclosporin足量(5mg/kg/d,除非有明顯不良反應)治療6個月以上,停藥未滿3個月即復發到PASI>10或體表面積>30(需經皮膚科醫師評估)。
使用劑量
使用時間
停用理由
cyclosporin
___mg/day
__年__月__日至
__年__月__日
□ 符合以methotrexate及acitretin治療無效(目前未達PASI或BSA申請標準者,需同時附治療前後資料)。
使用劑量
使用時間
停用理由
Acitretin
___mg/day
__年__月__日至
__年__月__日
Methotrexate
___mg/week
__年__月__日至
__年__月__日
患者體重: _____ kg
□ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index(PASI)〕≧10 (不適用PASI測定如膿疱性乾癬,則以範圍 ≧10%體表面積)。
PASI=0.1*(___+___+___)*___+0.3*(___+___+___)*___+
0.2*(___+___+___)*___+0.4*(___+___+___)*___
=
□ 符合繼續使用之療效評估:
初次療程
□ 於初次療程之第12週(使用ustekinumab者為第16週)評估時,至少有PASI25療效。
□ 經過6個月療程治療後,因回復使用cyclosporin而產生腎功能異常(Creatinine30%)
重複療程
□ 再次申請時,符合下列條件之一:
□ 與初次治療前之療效達PASI50;
□ 暫緩續用後至少有50%復發(需附上次療程治療前、後及本次照片)。
□ 上次治療至今病歷影本(至多附6個月),以及申請日期之臨床照片。
上次申請之Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab使用時間及使用劑量:
使用劑量
使用時間
PASI治療前後數值
___mg/week
__年__月__日至
__年__月__日
___mg/week
__年__月__日至
__年__月__日
___mg/week
__年__月__日至
__年__月__日
(符合「需排除或停止使用之情形」 是
否 是否有Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。 是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病。 是
否 病患是否具有高度感染機會之情形,其中包括1.慢性腿部潰瘍,2.未經完整治療之結核病的病患(包括潛伏結核感染治療未達四週者,申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查),3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者,4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前,不可使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab〉,5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病,6.具有留置導尿管之情形。 是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 是
否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis) 是
否 於初次療程,經過6個月治療後PASI下降程度未達50% 是
否 使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab發生懷孕或不良事件(包括:惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師(簽名蓋章):
專科醫師證書: 專字第 號
醫事機構章戳:
1 國立成功大學醫學院附設醫院104.10(V1)
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