(新增)全民健康保險降血脂藥物給付規定表-成功大學.doc

附表二十四之二：全民健康保險乾癬（慢性紅皮症乾癬部分）使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號 病歷號碼 使用期間 自　　年　　月　　日 藥品代碼 用法用量 至　　年　　月　　日 □ 符合經系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之慢性紅皮症乾癬：（定義請參照給付規定） □ 符合範圍≧75%體表面積，且病史超過1年。 □ 符合以cyclosporin足量（5mg/kg/d，除非有明顯不良反應）治療6個月以上，停藥未滿3個月即復發到PASI＞10或體表面積＞30（需經皮膚科醫師評估）。 使用劑量 使用時間 停用理由 cyclosporin ___mg/day __年__月__日至 __年__月__日 □ 符合以methotrexate及acitretin治療無效（目前未達PASI或BSA申請標準者，需同時附治療前後資料）。 使用劑量 使用時間 停用理由 Acitretin ___mg/day __年__月__日至 __年__月__日 Methotrexate ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 患者體重: _____ kg □ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 (不適用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。 PASI＝0.1*（___＋___＋___）*___＋0.3*（___＋___＋___）*___＋ 0.2*（___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___）*___ ＝ □ 符合繼續使用之療效評估： 初次療程 □ 於初次療程之第12週（使用ustekinumab者為第16週）評估時，至少有PASI25療效。 □ 經過6個月療程治療後，因回復使用cyclosporin而產生腎功能異常（Creatinine30%） 重複療程 □ 再次申請時，符合下列條件之一： □ 與初次治療前之療效達PASI50； □ 暫緩續用後至少有50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）。 □ 上次治療至今病歷影本(至多附6個月)，以及申請日期之臨床照片。 上次申請之Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab使用時間及使用劑量： 使用劑量 使用時間 PASI治療前後數值 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 (符合「需排除或停止使用之情形」 是 否 是否有Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab仿單記載之禁忌情形。 是 否 婦女是否正在懷孕或授乳。 是 否 病患是否罹患活動性感染之疾病。 是 否 病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1.慢性腿部潰瘍，2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab〉，5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。 是 否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 是 否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis) 是 否 於初次療程，經過6個月治療後PASI下降程度未達50% 是 否 使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病) 申請醫師（簽名蓋章）：　　　　　　　 專科醫師證書： 專字第　　　　 　 號 醫事機構章戳： 1 國立成功大學醫學院附設醫院104.10(V1)