個人申請表.doc

「105年花蓮縣街頭藝人從事藝文活動許可」個人審查申請表(正表) 編號(限機關填寫)： 收件日期(限機關填寫)： (南區□ 北區□ 中區□) 審查類別：表演藝術 請實貼2吋照片1張 (最近6個月內正面脫帽半身照) 申請資格: 姓名：_____________ 藝名: (無可免填) 性別： 實貼身分證背面影本 審查若通過，除個人姓名、應審類別、展演項目等資料外，我還願意公開以下資料(灰色區塊為必填項目)於花蓮縣文化局網站(願意公開之項目請於□打勾)： □通訊地址： □通訊電話： □通訊： 申請審查展演項目(請依審查申請須知第七條審查分類之項目清楚填列) □申請審查內容(100字以內簡述) 相關經歷(無者免填) 審查相關資料(以下資料僅供花蓮縣文化局參考) 1.台端是否為身心障礙者： □否 □是 ， 障 2.接上題，若為身心障礙者，審查場地須作何種特殊安排(花蓮縣文化局將審酌適當方式作合 理安排，未敘明者視同無此需求)？ 3.台端是否具其他街頭藝人執照： 申請日期: 年 月 日 申請人 : （簽名） 「105年花蓮縣街頭藝人從事藝文活動許可」個人審查申請表(副表) 編號(限機關填寫)： 收件日期(限機關填寫)： (南區□ 北區□ 中區□) 審查類別：表演藝術 請浮貼2吋照片2張 (最近6個月內正面脫帽半身照) 申請資格: 姓名：_____________ 藝名: (無可免填) 性別： 實貼身分證背面影本 審查若通過，除個人姓名、應審類別、展演項目等資料外，我還願意公開以下資料(灰色區塊為必填項目)於花蓮縣文化局網站(願意公開之項目請於□打勾)： □通訊地址： □通訊電話： □通訊： 申請審查展演項目(請依審查申請須知第七條審查分類之項目清楚填列) □申請審查內容(100字以內簡述) 相關經歷(無者免填) 審查相關資料(以下資料僅供花蓮縣文化局參考) 1.台端是否為身心障礙者： □否 □是 ， 障 2.接上題，若為身心障礙者，審查場地須作何種特殊安排(花蓮縣文化局將審酌適當方式作合理安排，未敘明者視同無此需求)？ 3.台端是否具其他街頭藝人執照： 申請日期: 年 月 日 申請人 : （簽名） ◎自我檢查表(請於寄件前確定資料是否齊全) 1.□ 花蓮縣縣街頭藝人證申請表(正表及副表) 2.□ 身分證正反面影本各一張 3.□ 團體名冊(僅團體報名需填寫-正表及副表) 4.□ 6個月內2吋照片3張(實貼1張,浮貼2張) 5.□ 其他證明文件： 1.其他縣市街頭藝術工作者證明文件 2.身心障礙者-請檢附身心障礙手冊影本一份 3.切結書(未20歲者須繳交) 2