2010年老年人健康管理服务项目实施方案.doc

2010年老年人健康管理服务项目实施方案 根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住老年人。 二、服务目标 1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全镇老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。 2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。到2010年底，老年人健康登记管理率达50％以上，到2011年底，老年人健康登记管理率达70％以上。 每年为老年人免费进行一次体格检查。老年人健康体检年检表（见附表1）完整率达100％。发现慢病患者纳入慢性病管理。 三、服务内容 2010年第一季度起全镇开始启动本项目，具体实施内容如下： 对全镇老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。 1、每年进行1次老年人健康管理，掌握新情况并认真、仔细登记。包括健康体检、健康咨询指导和干预等。 2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4、辅助检查：每年检查1次随机血糖。有条件时可增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。 5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。 (1)对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理； (2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查，并定期随访； (3)告知居民进行下一次健康检查的时间。 6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。 7、服务流程： 四、服务方式及要求 1、各分管医生要加强与村村卫生室的联系,掌握辖区内老年人口信息变化，建立辖区内老年人管理登记簿（见附表3）并及时更新。 2、加强宣传,制作宣传资料，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。 3、预约老年人到乡镇卫生院、村(社区)卫生室接受健康管理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人健康档案夹,未建立个人健康档案的，为其建立，并将资料归入个人健康档案夹。 5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健,疾病防治等健康指导。 6、对“健康教育处方”结论需定期随访的对象，要告知下一次随访的时间，按时对其随访，并认真、仔细填写《老年人健康管理随访表》（见附表2），并将随访表归入个人健康档案夹，未建立健康档案的，为其建立，并将随访表归入个人 档案 。 3、 每年为管理对象进行一次体检，抽查体检表，并与附表3核对。 4、 做好随访工作，认真填写附表2，并及时归入个人健康档案夹。 5、 做好老年人健康管理服务登记。 6、 做好老年人健康管理服务方案、工作计划、总结及相关资料。 7、做好管理人员培训记录、课件、测评表等资料，认真落实上级培训和自身培训工作。