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健康7俱樂部會員記錄卡 姓 名 病歷編號 新收案日期 年 月 日 性 別 □ 男 □女 電話 出生日期 身分字號 教育程度：□不識字□識字□國小□4國中□高中□大專以上 是否在本院就診: □是□否 藥物史: □無□自主神經系統藥物□中樞神經系統藥物□抗組織劑藥物□抗感染劑藥物□腸胃道藥物 □心臟血管藥物□腎臟用藥□降血脂藥物□降血壓藥物□血管擴張劑□其他 家族病史：□無□不詳□高血壓□動脈硬化疾病□高血脂□肥胖□CAD□其他 抽菸史：□無□有□社交□習慣喝酒史：□無□有□社交□習慣 靜態生活：運動 30min/次 □ 1週1次□1-2週1次□ 1週2次以上 危險因子評估：□體重過重□抽菸□飲酒過量□鹽分攝取過多□高血脂症□高血壓症□糖尿病□家族史□缺少運動□其他 健康7俱樂部核心精神『助己助人』 本會宗旨增進病友及苗栗鄉親對疾病之正確醫療認識，及更好的照護方法。透過病友與醫護人員的互相教育與溝通，以促進病友彼此間經驗與心得之分享，加強病友的適應力與自我照顧能力。並整合相關醫療資源，提昇醫療效果及整體保健功能。入會資格:凡贊同本會宗旨、年滿二十歲、經醫師診斷為糖尿病者及家屬、或為此領域之專業醫護人員即為資格者。 本會之任務：一、宣導糖尿病的專業知識及正確照護與用藥方法。二、藉各種形式互動增進病友聯繫與提供情緒支持。 三、定期舉行會員大會與聯誼活動促進病友交流、分享及溝通。 四、衛教資料及醫療新知強化病友自我照顧能力。 五、支持與推展社會有關糖尿病之各項活動。六、定期舉辦醫學講座、衛教座談提供醫療諮詢服務。 凡加入健康7俱樂部服務滿1年均可享有大千志工福利 健康7俱樂部會員記錄卡 姓 名 病歷編號 新收案日期 年 月 日 性 別 □ 男 □女 電話 出生日期 身分字號 教育程度：□不識字□識字□國小□4國中□高中□大專以上 是否在本院就診: □是□否 藥物史: □無□自主神經系統藥物□中樞神經系統藥物□抗組織劑藥物□抗感染劑藥物□腸胃道藥物 □心臟血管藥物□腎臟用藥□降血脂藥物□降血壓藥物□血管擴張劑□其他 家族病史：□無□不詳□高血壓□動脈硬化疾病□高血脂□肥胖□CAD□其他 抽菸史：□無□有□社交□習慣喝酒史：□無□有□社交□習慣 靜態生活：運動 30min/次 □ 1週1次□1-2週1次□ 1週2次以上 危險因子評估：□體重過重□抽菸□飲酒過量□鹽分攝取過多□高血脂症□高血壓症□糖尿病□家族史□缺少運動□其他 健康7俱樂部核心精神『助己助人』 本會宗旨增進病友及苗栗鄉親對疾病之正確醫療認識，及更好的照護方法。透過病友與醫護人員的互相教育與溝通，以促進病友彼此間經驗與心得之分享，加強病友的適應力與自我照顧能力。並整合相關醫療資源，提昇醫療效果及整體保健功能。入會資格:凡贊同本會宗旨、年滿二十歲、經醫師診斷為糖尿病者及家屬、或為此領域之專業醫護人員即為資格者。 本會之任務：一、宣導糖尿病的專業知識及正確照護與用藥方法。二、藉各種形式互動增進病友聯繫與提供情緒支持。 三、定期舉行會員大會與聯誼活動促進病友交流、分享及溝通。 四、衛教資料及醫療新知強化病友自我照顧能力。 五、支持與推展社會有關糖尿病之各項活動。六、定期舉辦醫學講座、衛教座談提供醫療諮詢服務。 凡加入健康7俱樂部服務滿1年均可享有大千志工福利 簽名: 簽名: