4.0出凝血管理资料.ppt

病例三 梁某，女，24岁 “心晕、心悸、下腹痛3小时，神志不清、烦躁5分钟”入院。 既往当年因“感染性心内膜炎”行“二尖瓣置换术MVP”，长期口服“华法林”。 剖腹探查：脾血管瘤破裂出血 急诊行“脾切除术”，术中大量出血，术后引流管仍持续引流 失血性休克导致急性肾功能不全，无尿，决定行CRRT治疗。 抗凝攻略 术后第一天 引流管持续见 血性引流液 凝血功能： PT 46.8s Fib 0.35g/L APTT 320s 血小板 29*109/L 无肝素抗凝法 输注大量血制品 腹腔仍有出血 CRRT管道未 见堵管 严重出血倾向 抗凝攻略 术后第二天 引流液逐渐减 少，颜色转淡 凝血功能： PT 20.9s Fib 1.85g/L APTT 52.3s 血小板 36*109/L 继续无肝素抗凝法 输注血制品改 善凝血功能 CRRT管道未 见堵管 抗凝攻略 术后第三天 引流液少量引 流，颜色较淡 凝血功能： PT 16.6s Fib 1.61g/L APTT 44.0s 血小板 141*109/L 无肝素抗凝法 不用输注血制 品 第一套管道工作54小时堵管 开始第二套管道 继续无肝素抗凝法 抗凝攻略 术后第N天 引流液引流量 少，颜色淡 凝血功能： PT 12.1s Fib 2.22g/L APTT 40.2s 血小板 100*109/L 第二套管道工 作16小时堵管 开始第三套管 道： 无首剂 维持量250IU/h 第三套管道工 作18小时堵管 引流量无增加， 颜色无加深 开始第四套管 道： 首剂250IU 维持量 250~500IU/h 小结 无抗凝法指征 INR≥2.5 APTT ≥60s 血小板计数≤50*109/L 活动性出血 术后24小时内 常见于此类患者 基础凝血功能障碍 （肝衰竭、严重感染、血液病） 术后24小时内，包括气切 CRRT前有活动性出血： 消化道、颅内 CRRT治疗过程中有活动性出血 此类患者如何抗凝 首次治疗选用无抗凝剂法 观察滤器管道使用时间 监测凝血功能、血小板 可使用生理盐水冲洗 （有文献提示不延长滤器使用时间，操作复杂） 此类患者如何抗凝 若凝血功能逐渐恢复 无肝素化抗凝，滤器使用时间＞24小时，继续无肝素抗凝。 无肝素化抗凝，滤器使用时间＜24小时，在严密监测下酌情使用肝素。 第四关 （最后一关） 病例四 陈某，男，76岁 “腹痛、腹泻伴发热1天”入院。 既往有“糖尿病”史，长期口服降糖药物。 入院后，迅速出现高热，血压下降，意识模糊，气促，尿少等多器官功能不全表现。 转入诊断：急性肠炎 多器管功能不全（感染性休克、 急性呼吸衰竭、 急性肾功能不全） 2型糖尿病 处理：抗感染、升压、补液、扩容、CRRT维持内环境稳定。 抗凝攻略 CRRT治疗 PT 18.2s APTT 49.8 s 首剂 1000IU 维持 750IU/h PT 18.8s APTT 72.1 s 50kg 凝血功能障碍 第一套管道 12小时 首剂 1500IU 维持1000IU/h PT 17.1s APTT 93.2 s 第二套管道 16小时 维持不变？ 增加肝素？ 更换抗凝方法？ 凝血功能达标 CRRT管路寿命短 如何处理？ 影响凝血的因素 CRRT凝血 置管因素 护理因素 管道因素 患者因素 排查流程 置管因素 流速试验（20ml/5s），调整位置/重新置管 管道因素 连接是否正确，管路是否夹管，滤器气泡，预冲不充分 护理因素 报警未及时处理，肝素使用是否得当 患者因素 容量状态，出凝血状态 排查流程 患者因素 容量状态 出凝血状态 凝血功能 抗纤溶 血小板功能 输注抗纤溶药物 输注血小板 抗凝攻略 凝血功能达标 CRRT管路维持时间短 排查影 响因素 患者因素 其他因素 纠正影响因素 容量状态 补充容量 血小板功能 不调整肝素 抗纤溶 不调整肝素 凝血功能 评估出血风险 高 上调肝素 其他抗凝方法 牺牲管道 低 致命 非致命 过度抗凝的处理 立即停用肝素 鱼精蛋白抗凝 补充凝血因子/血小板 密切监测凝血功能 总结 凝血功能不是评价抗凝效果好坏的最终指标，最终指标是CRRT管道的寿命 凝血指标与CRRT管道的寿命不成正比 掌握抗凝技术的