低血容量休克护理查房讲义.ppt

处理酸中毒的基本措施是快速补充血容量，改 善组织灌注，适时和适量的给予碱性药物。 推荐意见： 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。 失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生的最早、 最严重。胃肠粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠 腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在 复苏后仍持续存在。近年来，认为肠道是应激的中心器官，肠粘 膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理发展的不利因素。保护肠 粘膜功能，减少细菌与毒素易位，是低血量性休克治疗和研究工 作的终归要内容。 低温的危害 保暖，维持正常体温 中心温度与体表温度差 推荐意见 严重低血容量性休克伴低体温的病人应及时复温，维持正常体位。 评估：面色苍白、表情淡漠； 口渴、肢体湿冷 脉搏细速、血压下降、脉压减少。 低血容量性休克 立即通知医生 紧急处理： 确认有效医嘱并执行： 监测： 初步判断 1、平卧位、保暖； 2、建立静脉通路； 3、吸氧； 4、心电监护； 5、心理安慰。 1、快速补液，备血、输血； 2、药物：扩容、血管活性药 3、维持水、电解质及酸碱平衡； 4、积极处理原发病。 1、意识、生命体征； 2、尿量； 3、皮肤粘膜出血、出汗、 皮肤弹性； 4、CVP ??定义：急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作达70％以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时。? 突发性外伤引起胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴 有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等；内出血表现为失血性休克表现；气管 向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部浊音或实音，呼吸音明显 减弱或消失；辅助检查：X线、CT B超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液；诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。 ??引流管应妥善固定，衔接紧密，严防接错；观察引流液的性质、量及颜色，如果经引流管1次排完积血后，仍持续不断有血性液体流出，每小时大于150?ml，持续3?h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多，1?min～2?min内达300?ml～400?ml，则应予夹管，定时开放，引流量≤800?ml/次，以免造成纵隔移位；观察胸腔内排出气体情况：应仔细观察引流管内气体排出多少和水柱波动大小；保持引流液通畅，防止感染；血压平稳的术后患者，应采取半卧位；定时挤捏引流管，防止血凝块堵塞；防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱；水封瓶不可倒置式倾斜，不可高于胸部；每日更换水封瓶内生理盐水，先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血铂，严格遵守无菌操作，如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。插管后应鼓励患者行深呼吸、有效咳嗽及吹气球运动，以促进肺部的扩张 行胸腔闭式引流48?h 后，若肺已复张，可夹管观察 24?h，患者无 不适症状者可考虑拔管 置管位置 气体：锁骨中线第2肋或者腋中线第3肋 液体:腋中线和腋后线之间第6-8肋 疼痛（与外伤及手术有关）：绝对卧床休息，健侧卧位与平卧位交替24?h内避免过度用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合。 低效型呼吸形态：与外伤及血气胸有关。 无创呼吸机或者人工气道的建立，辅助呼吸。 清理呼吸道无效：与咳痰无力有关。按时吸痰，保持呼吸道通畅。 体温过低：与失血性休克有关。四肢保暖，监测体温。 潜在感染的危险：与各种置管有关。 有出血的倾向：与创伤和血小板低有关 潜在并发症：感染、开放性气胸 护理查房 男性，72岁，因“摔伤头部4小时余伴意识模糊”入我院神经外科，入院测BP 50/30mmHg，神经外科予以加强扩容，多巴胺泵入等抗休克治疗，患者血压仅能维持在80mmHg，考虑患者病情危重，经患者家属签字同意后转入我科行监护治疗。入科时患者神志清楚，精神萎靡，贫血貌，眼睑及甲床苍白，头顶部可触及10*10cm皮下血肿，下唇软组织挫伤，见活动性出血。双肺听诊可及较多湿性罗音，多巴胺12ug/kg.min泵入，心率135次/分，律尚齐，血压90/53mmHg，腹部稍膨隆，无肌卫，肝脾肋下未及，四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征（-）。入科前复查CT提示：颅内未见明显出血，颅骨未见明确骨折，顶部头皮血肿，双侧放射冠区散在腔隙性脑梗塞，老年脑伴脑白质变性，双肺散在结节灶，伴两肺散在渗出性病变，