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49第四十九单元颅内和椎管内血管性疾病.doc
第四十九单元 颅内和椎管内血管性疾病高血压脑内血肿
(1)外侧型,位于内囊的外侧(大脑皮质下及壳核);
(2)内侧型,位于内囊的内侧(丘脑、脑干);
(3)小脑型,位于小脑半球。
二、病情分级
Ⅰ级:轻型,病人意识清楚或浅昏迷,有轻偏瘫。
Ⅱ级:中型,病人昏迷,有完全性偏瘫,瞳孔等大或轻度不等。
Ⅲ级:重型,深昏迷,有完全性偏瘫,去大脑强直,双瞳孔散大,明显的生命体征紊乱。
三、手术适应证:手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。
(1)对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察,病情继续加重时应手术治疗。
(2)对于内侧型出血及病情Ⅲ级者不宜作为手术治疗的对象。
(3)高龄且有系统性疾病,如心、肺、肝、肾等严重疾病时,不宜作手术治疗。【真题库】1.适合手术治疗的高血压脑内血肿是(2002)
A.丘脑出血,深昏迷
B.内囊型血肿,深昏迷
C.桥脑出血,深昏迷
D.外侧型血肿,病情加重
E.外侧型血肿,病情稳定
答案:D(2002)
解析:丘脑出血和内囊型出血由于出血部位较深,同时深昏迷,手术效果不佳,一般不主张积极手术,对于外侧型出血,病情加重,为缓解病情,适合手术治疗。
第二节 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SHA)是指各种原因导致脑血管突然破裂,血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病,而是某些疾病的临床表现,其中70%~80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血,占急性脑血管意外的15%左右。
二、自发性珠网膜下腔出血的病因
自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,约占自发性蛛网膜下腔出血的70%,前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症,但均属少见。
【真题库】2.蛛网膜下腔出血最常见的病因是
A.脑外伤
B.出血性疾病
C.抗凝治疗
D.脑血管畸形
E.腰椎穿刺损伤
答案:D
解析:蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂,血液流至蛛网膜下腔的统称。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,约占自发性蛛网膜下腔出血的70%,前者较后者多见。其他原因有:动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。(参考本科第六版教材第291页)
三、临床表现
1、出血症状:患者发病突然,发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛,恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状,如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见,严重者呈昏迷状态,甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。
有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征(颈部抵抗,克氏征布征拉赛哥氏征阳性1~2天内出现。多数病人出血后经对症治疗,病情逐渐稳定,意识情况和生命体征好转,脑膜刺激症状减轻。
颅内动脉瘤在首次破裂出血后,如未及时治疗,一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3,一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。
2、颅神经损害:以一侧动眼神经瘫痪常见,占6%~20%,提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
3、偏瘫:本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%,是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。
4、视力视野障碍:蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延,眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血,这种出血在发病后1小时以内即可出现,这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时,血液可浸入玻璃体内,引起视力障碍。10%~20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。
5、约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热,属出血后吸收热。
【真题库】2.男,21岁,右侧肢体抽搐2年。突然昏迷1小时。查体:神志浅昏迷,左侧肢体偏瘫。CT显示右额叶脑内血肿,临床诊断最可能是(2003)
A.原发性癫痫
B.脑动脉硬化
C.脑动脉瘤
D.脑血管畸形
E.高血压脑出血
答案:D(2003)
解析:年轻人有抽搐病史,突然发病,CT诊断为颅内出血,其最常见的病因为脑血管畸形破裂。脑动脉硬化和高血压脑出血最常见于老年人,脑动脉瘤常见于中、老年人,一般无抽搐病史,常表现为蛛网膜下腔出血。
脑膜刺激征 脑膜刺激征是临床上常见的体征,
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