15-2肺炎课件.ppt

第二节 肺 炎 肺炎的定义 肺炎（pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺实质炎症。 流行病学概况 抗生素的广泛应用曾一度使肺炎的病死率下降，但近几年肺炎的死亡率不再下降，反而有所上升。 20世纪90年代欧美国家 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别为12/1000人口和5～10/1000住院患者。 病死率：门诊患者1%～5%；住院患者平均12%；入住ICU者约40%。 我国每年肺炎约250万人次，12.5万人死亡。 肺炎高发病率和高死亡率原因： 病原体变迁 易感人群结构改变（社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下等） 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素而致耐药性增加 部分人群贫困化加剧 病因、发病机制 肺炎的发生取决于两个因素：宿主因素和病原体。 1.宿主防御动能障碍： 全身免疫功能受损 呼吸道局部防御功能受损 2.病原体侵入下呼吸道： 空气吸入。 误吸上呼吸道病原菌。 血流播散及直接蔓延 临床表现 咳嗽、咳嗽或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 发热，血白细胞增多 肺实变体征和湿性啰音 X线检查：片状、斑片状浸润性阴影 肺炎分类 （一）解剖分类 （二）病因分类 （三）获病方式分类 （一）解剖分类 大叶性肺炎（肺泡性肺炎） 小叶性肺炎（支气管性肺炎） 间质性肺炎 （二）病因分类： 1：细菌性肺炎：链球菌性肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎等。 2：真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 3：病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、流感病毒等。 4：非典型病原体肺炎：军团菌、衣原体、支原体等。 (三）患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 定义：是指在社会环境中所患的感染性肺实质炎症，包括具有明显潜伏期的病原体在院外感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP常见的病原体： 肺炎链球菌(40%)、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡塔莫拉菌和非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）。 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP) 定义：是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。 HAP常见的病原体： 无感染高危因素患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。 有感染高危因素患者：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。 肺炎的临床诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变的体征和（或）湿性罗音。 4、WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一项加5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 需要注意： 临床表现、实验室和影像学所见对HAP诊断的特异性较低。如胸部有影像学改变需要除外肺不张、肺水肿、肺栓塞、ARDS等，而X线阴性也可能存在HAP。如粒细胞缺乏、严重脱水患者合并HAP时，卡氏肺孢子虫肺炎（10～20%）等。 鉴别诊断 上、下呼吸道感染； 肺结核； 肺癌； 急性肺脓肿； 肺血栓栓塞症； 非感染肺部浸润。 重症肺炎的表现： 意识障碍。 呼吸频率30次/分。 PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 血压90/60mmHg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大?50%。 少尿。尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 需要强调： 准确的病原学对HAP更重要。 HAP除常规呼吸道标本外应做血培养2次。 呼吸道分泌物培养尤需注意半定量培养。 在免疫损害宿主应重视特殊病原体。 对某些病例应行侵袭性下呼吸道防污采样技术。 在ICU内HAP患者应进行连续病原学和耐药性检测。 不动、金葡、铜绿、沙雷、肠杆、军团、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核可引起HAP的暴发流行。 治疗原则 （一）病因治疗—抗感染治疗 细菌性肺炎的抗菌治疗包括： （1）经验性治疗 （2）特异性治疗 经验性治疗：主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗菌药物。 特异性治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择高效抗菌药物。 此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。 （二）支持治疗 卧床休息，改善营养状况 降温 物理降温：冰袋