实时护理记录与质控管理ppt.pptVIP

护理记录中医疗纠纷的防范对策及控管理题 护理记录的质控管理 （5）重视对护理记录的总结和评价： ①建立护理病历持续质量改进情况登本， ②书写质量好的护理记录进行经验分享存在问题护理记录进行缺陷分享 护理文书质量检查方法及要求 项目 项目分 检查方法 内容及质量要求 表格 外观 4 查病房病历 外观整洁、无破损 字迹清楚、无涂改 按要求用笔 体 温 单 15 查 病 房 病 历 按要求记录TPR 有体温变化的标志 按要求记录BP、大便、出入量、体重、页码等项目 按要求填写40°C以上或35°C以下项目 点线整齐 医嘱单 10 电脑医嘱 及时执行医嘱规范签名、签时间 护理文书质量检查方法及要求 项目 项目分 检查方法 内容及质量要求 首次 护理 记录 单 5 查病房首次护理记录单 书写内容正确，无漏项，签名、签日期时间规范，当班完成 正确评估病人一病情实际相符 护 理 记 录 45 查病房病历护理记录、医嘱单，医生病情记录，并到病人床前了解病情。 按规范、要求写日期、时间、页码、签日等项目 首次护记评估的护理问题有相应护理措施 住院期间按要求进行实时记录，书写思路有问题、措施和效果评价。 能准确、连续性反映病情变化，记录与病情相符 护理