8病历书写诊断思维课程.pptVIP

内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 格式统一、项目完整 用词规范、语句简练、通顺 书写工整、不超过格线、标点符号正确 在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 注重法律意识、尊重患者权利 诊 断 完整诊断 诊断学 绪论 什么是诊断学 病历书写 NURSING DIAGNOSIS 是临床医疗工作过程的全面记录 =问诊+体格检查+实验室检查+其他检查 反映医疗质量和学术水平 医疗、教学和科研工作的基础资料 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据 病历的地位及作用 病历书写的基本规则和要求 门诊病历即时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写 住院病历最迟应于患者入院后24h内完成 危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间 修改病历应在72h内完成 病历书写的基本规则和要求 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划 “／”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏 (患者姓名，住院号、科别、床号)及页码 各项记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24h制和国际记录方式 如2003年7月6日下午3点8分，记录为： 2003-07-06，15：08 病历书写的基本规则和要求