產後護理機構設立或擴充計畫書1015.doc.docVIP

產後護理之家設立、擴充申請書 機構名稱： 產後護理之家 申請單位： 聯絡人： 聯絡電話： 傳真電話： 申請日期：年 月 日 產後護理之家設立或擴充計畫書 壹、基本資料 一、產後護理機構名稱： 類別：□公立醫療機構附設 □私立護理機構 □財團法人護理機構 建築地址： 二、申 請 人： 電話： 聯絡地址： 【備註：公立醫療機構附設，應以代表人為申請人；醫療法人附設，應以法人為申請人；私立型態產後護理機構（含私立醫療機構附設），應以資深負責護理人員為申請人】 （獨立型態之居家護理免填以下負責醫師欄） 出生年月日： 年 月 日 畢業學校： ，畢業年月： 年 月 醫師證書字號：_____字_________號，領證年月：____年____月 專科醫師證書字號：______ 專醫_________字__________號， 領證年月：____年____月 經 歷： 起訖年月 開執業縣市 院所名稱 __________ ___________ ________________(目前執業處) __________ ___________ ________________ __________ ___________ ________________ 三、負責護理人員：_______________________，電話：______________ 出生年月日：____年____月____日 畢業學校：____________________，畢業年月：____年____月 護理證書字號：____字________號，領證年月：____年____月 經 歷： 起訖年月 開執業縣市 院所名稱 __________ ___________ __________________(目前執業處) __________ ___________ __________________ 四、人員配置：(新、擴建後) 護 理 人 員 (含負責護理人員) 照顧服務 人員 社工 人員 其 他 （需註明類別及人數） 合 計 - - 助理 行政人員人 清潔人員人 五、設立床數：母親床 床，嬰兒床 床 貳、設立工程 一、硬體工程計畫：(請依貴機構情況擇一填列) ■設立硬體工程摘要，如附表一 □擴充硬體工程摘要，如附表二 二、設立進度表：如附表三 三、擬定開業日期 預計月日開始執業 四、位置圖 五、護理機構配置簡圖 參、經費概算 經費需求： 萬元。經費概算表 經費來源：自籌 肆、服務對象之條件 一、產後未滿二個月之產婦。二、出生未滿二個月之嬰幼兒。