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全民健康保險西醫基層總額支付制度品質確保方案 行政院衛生署90年6月6日衛署健保字第0900038728號公告訂定 行政院衛生署91年8月29日衛署健保字第0910051058號公告修正附表 行政院衛生署94年2月23日衛署健保字第0942600085號公告修正附表 行政院衛生署95年10月17日衛署健保字第0952600407號公告修正 行政院衛生署96年1月9日衛署健保字第0950063228號公告修正 行政院衛生署96年3月27日衛署健保字第0962600216號公告修正附表 行政院衛生署97年6月17日衛署健保字第0970027904號公告修正 行政院衛生署97年10月14日衛署健保字第0970084689號公告修正 行政院衛生署99年1月5日衛署健保字第0982600461號公告修正 行政院衛生署年日衛署健保字第號公告修正行政院衛生署101年7月2日衛署健保字第1012600114號公告修正附表 衛生福利部103年1月15日衛部保字第1021280302 為確保西醫基層總額支付制度(以下稱本制度)實施後，醫療服務之品質與可近性，特訂定本方案。 保險對象就醫權益之確保： (以下稱)每年應針對各區西醫基層特約醫事服務機構(以下簡稱基層醫療機構)就醫可近性、醫療服務品質滿意度、、藥品明細提供情形等進行調查，其調查內容之設計，應會同研訂，並得委託民意調查機構辦理，其調查結果經整理後，提供參考。 每半年應統計分析民眾申訴及其他反映案件數之變化情形。 應建立民眾諮詢、申訴及其他反映案件處理機制，並與共同廣為宣導。 各區保險對象就醫可近性及醫療服務品質滿意度，如有下降且達統計上顯著差異，或金額、申訴及其他反映案件顯著增加，經檢討結果認為有歸責於基層醫療機構者，應函知立即督導改善。 專業醫療服務品質之確保： 基層醫療機構所提供服務範圍及服務品質，不得低於本制度實施前之水準。 應確實執行下列服務品質監控或改善計畫，其細部方案應提交： 訂定臨床診療指引： 應逐年訂定各科臨床診療指引，分送基層醫療機構做為臨床診療作業及申報費用之參考。 應配合總額預算額度及相關科技發展，逐年檢討修正臨床診療指引。 訂定審查手冊： 應編訂審查手冊，做為提供醫療服務與專業審查之依據，前述臨床診療指引應納入編訂審查手冊之參考。 每半年應將各區依照審查手冊執行醫療服務專業審查之檢討報告，函送評量成效。 提病歷紀錄品質： 為加強病歷紀錄品質管理，應於本制度實施前製作病歷紀錄規範，並持續輔導基層醫療機構，提病歷品質。 建立基層醫療機構輔導系統： 應建立基層醫療機構輔導系統，對於診療型態異常或提供醫療服務品質不符合規範者，應予以輔導及提供改善建議；情節重大者，應提報依合約處理。 建立持續性醫療服務品質改善方案： 應研訂中長期持續性醫療品質改善及確保計畫，並與共同推動之，以提醫療服務品質。 在上述計畫未提出前，應與共同推動下列相關品質改善計畫： 提慢性病醫療服務品質：逐漸建立慢性病疾病管理制度，除提高診療指引之遵循度，確保照護之適當性外，並應加強病人之個案管理及衛生教育。 建立病患重複就診、重複拿藥或醫療院所不當用藥、病人複診率過高(開藥天數過低)之輔導方式。 監測診療型態及服務品質：藉由檔案分析，比較同儕團體診療型態及品質之差異，作為專業審查參考指標，並將其資訊定期回饋基層醫療機構，促使其改變行為。另對每位病人就醫紀錄加以歸戶，以抑制病人浪費醫療資源或發現基層醫療機構虛報、浮報醫療費用。 上述診療型態之分析應特別加強重複(不當)用藥之減少，病人複診率之降低，慢性病長期處方之增加，以及必要服務之確保。每半年應將前項監控結果提報、全民健康保險會(以下稱)及。 醫療服務風險監控機制之建立： 基層醫療機構利用率及支付標準每點支付金額變動之監控： 每季應對各區基層醫療機構利用率及支付標準每點支付金額進行分析，並製成報表函送、及。 基層醫療機構與醫院之醫師與病人流動之監控： 為避免基層醫療機構實施總額支付制度後，因病人(或醫師)大量流入(或流出)基層醫療機構就醫(看診)，進而影響基層醫療機構服務可近性及品質，應定期提出下列監控指標： 每季提供基層醫療機構每人門診次數(或總點數)及其占西醫每人門診次數(或總點數)之比率。 每季提供基層醫療機構與醫院醫師數之變動，即基層醫療機構醫師與醫院醫師人數比。 每年提供每人急診就醫次數(費用)及其占每人平均門診次數(費用)百分比。 每年提供每人醫院初級照護病人之門診次數(費用)及其占每人醫院門診次數(費用)之比率。 建立基層醫療機構服務品質指標： 指標項目及其監測時程、值與負責主辦單位，詳如附表。 應將前述醫療服務品質監測指標，出版地區「品質報告卡」(Report card)，供輔導基層醫療機構持續性改善服務品質及供保險對象查詢之參考。 處理方式