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PAGE \* MERGEFORMAT10 雲林縣西醫診所設置標準評估審查表 ( 診所) 醫療機構名稱：______________________　地址：__________________________________________ 負責醫師姓名：______________________ 聯絡人：________________ 電話：________________ 醫療機構設置標準審查： (請依實況於（ ）內劃”?”，於___內填入數字或文字資料) 項目/設置標準/區分 設 置 標 準 說 明 診 所 現 況 資 料 (本欄由診所自填) 審 核 (本欄由衛生機關填寫) 一 、 診 療 科 別 1.一般科。 2.依「專科醫師分科及甄審辦法」所定之分科或細分科設置。 醫療法公布施行前已設立之專科診所，其依原醫院診所管理規則所定之細分科為診療科別者，得依該細分科繼續開業。 1.設置科別： _______________ _______________ _______________ ______________ 2.是否為聯合診所，是（ ） 否（ ） 合格 □ 不合格 □ 說 明 二、 人 員 (一) 醫 師 1.負責醫師應經二年以上醫師訓練。 2.各專科均應有該科專科醫師一人。 3.設血液透析床者，每十五床應有醫師一人。 1.所稱醫師訓練，係指醫療法第十八條所稱之醫師訓練。 2.診所診療科別，得依其負責醫師所具專科醫師資格之專科別設置，但該負責醫師所登記之診療科別以二科為限；具負責醫師登記之診療科別以外之其他專科醫師，仍可於該診所辦理登記。 3.醫療法公布施行前設立之專科診所，其負責醫師得免具專科醫師資格，並得就其原登記診療科別繼續開業，但以二科為限。醫療法公布施行前已設立之專科醫院，其變更為診所時，亦同。 4.執行血液透析業務之醫師，應有二分之ㄧ具有內科或兒科專科醫師資格，並經完整腎臟醫學與血液透析治療訓練，其餘醫師亦應經血液透析治療訓練，並領有證明文件；未經訓練者，應於辦理執業登記後一年內完成。但於山地、離島、偏僻地區及本署公告之醫療資源缺乏地區之診所設立血液透析床者，其醫師得由經血液透析治療訓練之醫師擔任。 1.負責醫師姓名： _______________ 2.專科醫師姓名： _______________ 領有__________科專科醫師證書。 專科醫師證書字號： ____字________號。 專科醫師姓名： _______________ 領有__________科專科醫師證書。 專科醫師證書字號： ___ 字________ 號。 專科醫師姓名： _______________ 領有__________科專科醫師證書。 專科醫師證書字號： ____字________ 號。 3.係聯合診所者，每 科均有專科醫師至 少一人，名冊請另 附。 4.上列人員均已辦理執業登記：是( )； 否( )。 合格 □ 不合格 □ 說 明 (二) 護 產 人 員 1.每兩位醫師應有一人。 2.設下列部門者，其人員並依其規定計數： (1)觀察病床：應有一人。 (2)門診手術室、產房、供應室：應有一人流用。 (3)產科病床：每四床應有一人，並可依佔床率調整。 (4)設血液透析床者：每四床應有一人。 3.設有產科病房、嬰兒室者，全天二十四小時應有人員提供服務。 1.護產人員包括護理師、護士及助產師(士)。 2.婦產科診所聘用之助產人員(含助產師及助產士)，人數與護理人員併計。 3.未設置護理人員（含護理師、護士）者，護理工作之執行應符合護理人員專業法規或有關法令之規定。 1.醫師人數：___人。 2.觀察病床：___床。 3.是否設有門診手術 室、產房、供應室： 是( )； 否( )。 4.產科病床：___床 5.血液透析床：__床 6.護理人員：___人， 均已辦理執業登記： 是( )；否( )。 合格 □ 不合格 □ 說 明 (三) 其 他 人 員 1.設物理治療設施者，除由醫師親自執行該業務者外，應有物理治療人員一人。 2.設職能治療設施者，除由醫師親自執行該業務者外，應有職能治療人員一人。 3.設語言治療設施者，除由醫師親自執行該業務者外，應有語言治療師一人。 4.設檢驗設施者，除由醫師親自執行該業務者外，應有醫事檢驗人員一人。 5.設放射線設施者，除由醫師親自執行該業務者外，應有醫事放射人員一人。 6.設調劑設施者，除有藥事法第一百零二條第二項規定所訂情形外，應有藥事人員一