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《放射诊疗许可证》校验申请表 申 请 单 位： 许 可 项 目： 校 验 项 目： 申 请 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会制 单位 负责人 地址 联系电话 放射诊疗许可证号 取得时间 放射诊疗许可项目 放射诊疗校验项目 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 □1、放射诊疗许可校验申请表； □2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； □3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； □4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； □5、在用放射诊疗设备情况一览表； □6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（验原件交复印件）； □7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） □8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； □9、放射事件发生与处理情况； □10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。 卫生行政部门审查 意见 经办人（签字） 卫生行政部门（签章） 年 月 日 医院在用放射诊疗设备一览表 序号 装置名称 型号 生厂厂家 设备编号 主要参数 安装时间 所在场所 非密封型放射性同位素一览表 核素名称 用途 物理状态 最大年操作量（Bq） 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别 甲级 □（） 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素一览表 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 装置名称 型号 生厂厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期  《放射诊疗许可证》校验申请表 （示范文本） 申 请 单 位： XXXX 医院 许 可 项 目：放射治疗、介入放射学 、X射线影像诊断 校 验 项 目： 放射诊疗许可 申 请 日 期： XX年XX月XX日 湖北省卫生和计划生育委员会制 单位 XXXX 医院 负责人 王红 地址 武汉市XX区XX路XX号 联系电话 8765XXXX 放射诊疗许可证号 （鄂）卫放证字（2010）第XX号 取得时间 2010年X月X日 放射诊疗许可项目 放射治疗、介入放射学 、X射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、X射线影像诊断 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 (一式两份) √1、放射诊疗许可校验申请表； √2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； √3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； √4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； √5、在用放射诊疗设备情况一览表； √6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（验原件交复印件）； √7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） √8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； √9、放射事件发生与处理情况； √10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。 卫生行政部门审查 意见 经办人（签字） 卫生行政部门（签章） 年 月 日 医院在用放射诊疗设备一览表 序号 装置名称 型号 生厂厂家 设备编