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受理编号： 受理日期： 年 月 日 申报材料一 自治区化妆品生产企业卫生许可 申请表 申 请 单 位 XXX有限公司 （公章） 申 请 日 期 X年X月X日 新疆自治区食品药品监督管理局制 填表说明 1、申报单位名称应填写在工商行政部门依法登记的单位名称。企业类型：国有、集体、股份合作、联营有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资等。 2、化妆品生产类别分为发用类、护肤类、美容修饰类、香水类四类。 发 用 类，包括洗发、护发、养发、固发、美发类化妆品。 护 肤 类，包括膏、霜、乳液、化妆品用油类等护肤化妆品。 美容修饰类，包括胭脂，香粉类、唇膏类、洁肤类化妆品，指甲用化妆品类，眼部用化妆品类。 香 水 类，包括香水类、化妆水类等液体状化妆品。 3、申报资料一式四份。自治区、市、县（区）食品药品监管局及申报单位各一份。 4、申请表的内容均需打印（申请单位签章和法人代表签字处除外）。申报内容应完整、清楚、不得涂改。提交的资料须用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字），并逐页加盖公章或骑缝章。 申请单位 XXX有限公司 生产项目 发用类、护肤类、XXX化妆品 注册地址 乌鲁木齐市新市区XX路XX号 邮政编码 生产地址 乌鲁木齐市新市区XX路XX号 法定代表人 王XXX 企业性质 私 有 企业负责人 徐XXX 联系电话 135XXX 传 真 0991- XXX 质量部门负责人 陈XXX 卫生管理员 高XXX 联系电话 138XXX 联系人 李XXX 联系电话 136XXX 手机 139XXX 建筑面积（㎡） XXX㎡ 车间面积（㎡） XXX㎡ 洁净区面积（㎡） XXX㎡ 仓库面积（㎡） XXX㎡ □新办 □改建 □扩建 □改变生产项目（ “√” ） 申请单位保证书 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 　 　 申请单位（签章）　　　 法定代表人（签字）王XXX 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√” ） □1、化妆品生产企业卫生许可申请表 □2、企业营业执照副本的复印件或者工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书复印件 □3、申请企业法定代表人（企业负责人）身份证明 □4、生产管理、产品质量安全管理人员及检验人员一览表，包括人员名单、学历和职称、培训情况 □5、厂区总平面图（包括厂区周围30米范围内环境卫生情况），生产场所平面图（包括生产车间、仓库、检验室、留样室等，标明人流、物流及有关图例）、生产设备配置图 □6、主要生产设备及检验设备清单（含设备名称、数量） □7、拟生产类别和主要品种 □8、申请生产类别主要品种的生产工艺简述及流程图 □9、申请生产类别主要品种一个批次试生产产品的生产记录和检验报告复印件 □10、管理文件目录，包括生产管理、产品质量安全管理和人员管理等文件 □11、检测报告。一般应当包括：①生产用水卫生质量检测报告；②车间空气细菌总数检测报告；③生产眼部用护肤类、婴儿和儿童用护肤类化妆品的生产企业应提供30万级洁净室（区）的检测报告；④生产车间和检验场所工作面混合照度的检测报告。检测报告应当是由经过国家相关部门认可的检验机构出具的1年内的合格报告 □12、生产场地合法的证明文件 □13、原《化妆品生产企业卫生许可证》原件及加盖公章的复印件（换证） □14、生产产品品种目录及相应产品的特殊用途化妆品卫生许可批件或者国产非特殊用途化妆品备案证明（换证） □15、原许可项目核准的生产场所、布局流程、设备设施等内容是否有变化的说明材料（换证） □16、自治区食品药品监督管理部门依法要求提供的其他有关材料 其他需要说明的问题： 申报材料二 企业营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书复印件 申报材料三 企业法定代表人（企业负责人）身份证明（身份证正反两面复印件） 申报材料四 生产管理、产品质量安全管理人员及检验人员一览表 姓 名 性别 岗位 学历 职称 培训情况 王XXX 男 总经理 本科 副高 徐XXX 女 质控部 本科 中级 化妆品卫生法规培训 陈XXX 女