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破土作业许可证 许可证编号 施工单位 建设单位 施工地点 电源接入点 电 压 作业内容 填 写 人 开工时间 年 月 日 时 分 序 号 主要安全措施 确认人签名 1 电力电缆已确认，保护措施已落实 2 电信电缆已确定，保护措施已落实 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 4 已按施工方案图划线施工 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 6 已进行放坡外理和固壁支撑 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监理督管理部门 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防焊灯 11 作业人员必须佩戴防护器具 12 补充措施： 危险有害因素识别： 施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 会签单位意见 建设单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 动火作业许可证 记录编号 申请单位 申请人 用火装置、设施部位及内容 用火人 特殊工种类别及编号 作业内容 监火人员工种 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 用火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 用火主要安全措施 确认人签名 1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 3 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高外作业应采取防火花飞濺措施 6 清除用火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上；把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施 危险、有害因素识别： 申请用火基层单位 意见 年 月 日 生产运行部门意见 年 月 日 安全临督管理部门 意见 年 月 日 领导审批意见 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名： 进入受限空间作业许可证 编号 施工单位 所属单位 设施名称 原有介质 主要危险因素 作业内容 填 写 人 作业人 监护人 采样 分析数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 分析结果 采样时间 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板清单，并落实拆装盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 5 相关设备进行外理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监理护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他补充安全措施 危险有害因素识别： 施工作业 负责人意见 基层单位 现场负责人意见 基层单位 领导审批意见 二级单位领导 审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 吊装作业许可证 工程名称 填 写 人 施工单位 监 护 人 施工地点 吊具名称 作业内容 作业人员 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 相关作业票编号 序号 主要安全措施 确认人签名 1