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罕见病家庭旅行梦想计划 申请表 申请人联系信息 注：若病友已满18岁，申请人为本人；若病友未满18岁，申请人则为其监护人。 与病友的关系 (本人（病友满18岁） (监护人（病友未满18岁） 姓名 手机号 电子邮箱 从何处得知本项目 病友基本信息 姓名 性别 年龄 所在城市 所患罕见病 是否确诊 是否有特殊身体状况需要申报（如残障、需坐轮椅等） 家庭年收入（人民币） (10万以下 (10-20万 (20万以上 本人年医疗支出 （人民币） 推荐人信息 若有推荐人，请填写以下推荐人相关信息；若无，请保持空白。 姓名 所在单位 职务 电话 旅行计划申请 出发地 目的地 【注：原则上，旅行目的地仅限国内大中城市或常规旅行路线 总出行人数（含儿童） 旅行周期（出发日至返回出发地总天数） (1-2天 ? 3-5天 6-8天 8天以上原则上，旅行目的地所待时间不超过4天； 计划旅行时间 年 月 【注：原则上是在提出申请之日至少4个月之后，且在12个月之内 病友是否坐过飞机 (是 (否 若是，请说明第一次坐飞机的时间、事由 除了项目资助外，你所在家庭愿意自己承担多少费用（元）？ (100-300 (301-600