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实事无人抚养抚养儿童基本生活费申请表 事无人抚养儿童情况 姓名 性别 男（ ）女（ ） 籍贯 （此处粘贴孤儿 本人照片） 民族 出生日期 年 月 日 户籍所在地 现家庭住址 身份证号 户籍状况 农业（ ）非农业（ ） 是否受艾滋病影响 是（ ）否（ ） 生活状况 学龄前（ ）在校（ ） 儿童福利证编号 父亲姓名 母亲姓名 父亲 病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）服刑（ ）残疾（ ） 母亲 病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）服刑（ ）残疾（ ） 监护人为个人的 姓名 性别 男（ ）女（ ） 出生日期 年 月 身份证号 户籍所在地 现家庭住址 与孤儿关系 工作单位 监护人为单位的 单位名称 单位地址 单位负责人姓名 联系电话 单位联系人姓名 联系电话 申领实事无人抚养儿童基本生活费的监护人签名或盖章： （监护人为单位的，此处单位负责人签名： 年 月 日 乡镇（街道）审核意见 乡镇（街道）单位盖章、负责人签字： 年 月 日 县级民政部门处理意见 民政局盖章、负责人签字： 年 月 日 备 注 注：由实