中国糖尿病血酮监测专家共识.ppt

前言 酮体监测是高血糖危象诊疗 的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体 监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合 临床情况更合理地运用酮体监测手段。 为此,中华医 学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了 《中国糖尿病血酮监测专家共识》,以指导糖尿病酮症 及酮症酸中毒的临床诊治。 一、酮体的生成与代谢 酮体(ketonebodies)是脂肪酸在肝脏内正常分解 代谢的中间产物,包括乙酰乙酸(acetoaceticacid)、β-羟丁酸(β- hydroxybutyricacid)和丙酮(acetone)(图1)。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在 饥饿状态下的重要能量来源。 一、酮体的生成与代谢 一、酮体的生成与代谢 正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态 (如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障 碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内 糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏 内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液 转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺 乏相关的酶其自身不能利用酮体。 一、酮体的生成与代谢 当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙 酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引 起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮 症。 糖尿病酮症(diabeticketosis,DK)和糖尿病酮症酸 中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是较为常见的病理性 酮症状态,其基本环节是胰岛素缺乏或有效作用减弱, 同时多种反向调节激素,如胰升糖素、儿茶酚胺、肾上 腺皮质激素及生长激素等水平升高。 一、酮体的生成与代谢 一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的 70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾 病的演变过程中有所变化。 在DKA早期或缺氧严重 时,乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/乙酰 乙酸比值从正常的2~3：1提高到16：1。 给予补液 及小剂量胰岛素治疗, β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 血酮检测主要有以下三方面的临床意义: 酮症诊断:在DK及DKA的诊断过程中,血酮体 水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人 DKA指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》 将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++ 以上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建 议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血 酮检测,以筛查DK及DKA的状态。 在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即 时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 院外预防:在美国血酮检测是患者院外糖尿病管 理的重要手段,一项调查显示,与尿酮体检测相比,院 外患者更容易接受血酮体检测,并通过积极有效的检 测显著降低了酮症入院、急诊次数。 从卫生经济学角 度,及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择。 三、血酮监测的临床适应证 糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: 1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗 或胰岛素用量不足的1型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:随机血糖≥13.0mmol/L; 3. 重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等; 4. 严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰 竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激 等特殊应激情况时; 5. 药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等; 三、血酮监测的临床适应证 6. 特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥 大症及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测; 8. 饥饿:长期饥饿,出现低血糖时; 9. 大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖 后; 10. 特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴 疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2)发热、四肢无 力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消 化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时; (5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚 至谵妄、嗜睡或昏迷等。 四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 DK及DKA是糖尿病最常见的急性并发症,需进 行紧急抢救。 (一)诊断思路 对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因 以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍), 诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。