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产程的观察及处理 妇产科 姜敏 正常分娩定义与分类 定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28～ 36周末 足月产：37周 ～ 41周末 过期产：≧42周及以上 决定分娩的因素 产力:将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力 量 包括： 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯 穿于分娩全过程， 特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 子宫收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出 产道： 胎儿娩出的通道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆）:骨盆入口平面;中骨盆平面;骨盆出口平面;骨盆轴与骨盆倾斜度. 软产道两部分:子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成;宫颈的变化;骨盆底、阴道和会阴的变化 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门） 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→ 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度） 枕先露分娩机制 衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出 先兆临产 假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening） 见红（show） 临产的诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降 总产程及产程分期 总产程即分娩全过程。 第一产程 ： 宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需11～12小时，经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需6～8小时。 第二产程 ： 胎儿娩出期。指宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需1～2小时，不超过2小时，经产妇通常数分钟可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。 第三产程 ： 胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5～15分钟，不应超过30分钟。 第一产程处理 第一产程观察及处理 规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（5～6分钟）。随产程进展，持续时间渐长（50～60秒）且强度增加，间歇期渐短（2～3分钟）。 宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果，通过阴道检查或肛诊，可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐缩短直至消失，宫口逐渐扩张。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快，当宫口开全时，宫颈边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔，有利于胎儿通过。若宫口不能如期扩张，可能存在宫缩乏力，骨产道异常，胎位异常，头盆不称等原因。 第一产程观察及处理 胎头下降程度： 决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标。通过阴道检查或肛查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎方位。 胎膜破裂： 简称破膜，胎儿现露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，在胎先露前面的羊水，称为前羊水，约100ml，形成的前羊膜囊称为胎胞，宫缩时胎胞楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。正常破膜多发生在宫口近开全时。 宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期： 临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2～3小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时 活跃期：宫口扩张3cm～10cm。目前国际上倾向于将宫口扩张4cm作为活跃期的起点，且不主张在6cm前过多干预产程。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；