呼内护理查房剖析.ppt

呼内一护理查房 ---慢性阻塞性肺疾病 Contents 病例介绍 徐尚兰，13床，女，71岁 入院日期：2014.2.8 入院方式：扶行 文化程度：初中 入院生命体征 T:36.8℃ P:96次/分 R:22 次/分 BP:160/85mmHg 体重：76kg 主要诊断 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 高血压3级（极高危） 现病史 患者10余年受凉后出现胸闷伴呼吸困难，每年发作数次，伴咳嗽、咳痰，经抗感染、平喘等对症处理后症状可缓解。4天前患者受凉后再次出现喘闷发作，稍动即喘，伴咳嗽、咳痰，夜间咳嗽较剧烈，咳白粘痰，痰粘不易咳出，自报头孢类抗生素后症状缓解明显，今为进一步诊治入住呼内一 既往史 疾病史：有高血压病史10余年，平时口服氨氯地平降血压，血压最高达180mmHg 手术史：2013年1月于一附院行气管切开术，有创辅助通气 体检神清，精神可，慢性病容，扶入病房，查体合作，对答切 题。气管居中，口唇轻度紫绀，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻 及散在干湿性啰音，律齐无杂音 胸部CT示双肺慢支—肺气肿改变，双肺散在炎症，双侧胸膜肥 厚 心电图示正常范围心电图，心脏彩超示双房增大，室间隔增 厚，三尖瓣中度逆流，肺动脉高压（50mmHg），左室舒张功能 减低 病原学检查 痰涂片革兰染色查细菌检出少量革兰阴性杆菌， 痰培养无致病菌生长 血气分析 2.8 PO2：42mmHg PCO2：64.8mmHg SPO2:75％ PH:7.392 2.9 PO2：70mmHg PCO2：66.4mmHg PH:7.352 治疗要点 避免诱因 支气管舒张药 祛痰、镇咳、平喘 控制感染：有效抗生素 氧疗 降压治疗 康复训练 护理 清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠和无效咳嗽有关 护理措施： 1.环境与休息：患者应充分休息，协助病人取舒适的体位。保持病房整洁舒适，室内空气新鲜清洁，维持合适的室温和湿度，注意保暖。 2.饮食护理：给予足够热量、高蛋白、高维生素饮食，指导病人多饮水，已达到湿化气道、稀释痰液的目的 3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状以及咳痰是否顺畅。正确收集痰标本，及时送检 4.用药护理：遵医嘱给予抗生素、化痰、平喘、镇咳药物，注意观察药物的疗效和不良反应 5.保持呼吸道通畅：遵医嘱每天进行雾化吸入并告知其注意事项。指导病人更换体位、拍背、有效咳嗽，咳嗽后进行放松性深呼吸 评价：患者咳嗽次数减少，痰液减少并能进行有效咳嗽 深呼吸、有效咳嗽和正确排痰 胸部叩击 气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关 护理措施： 1.协助病人卧床休息，取半卧位或抬高床头 2.病情观察：观察病人呼吸状况，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况 3.氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，告知用氧注意事项 4.用药护理：遵医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换并观察药物疗效 5.呼吸功能锻炼（缩唇呼吸；膈式或腹式呼吸） 评价：患者自述呼吸困难减轻，能进行有效的休息和活动 呼吸功能锻炼 活动无耐力：与年老体弱、氧供与氧耗失衡有关 护理措施： 1.评估活动无耐力的相关因素，并尽量减少或消除相关因素 2.病情观察：监测生命体征、动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况 3.氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，保持输氧装置通畅，告知用氧注意事项 3.加强病人生活护理，提供优质服务 4.保证病人充足的休息和睡眠，缓慢增加活动量，合理安排活动与休息 评价：病人能够循序渐进增加活动量，活动耐力增加 有感染的危险：与基础疾病有关 护理措施： 1.严格无菌操作，消毒隔离制度 2.监测生命体征的变化，尤其是对体温的监测，如有发热及时报告医生 3.保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手 4.关注化验及痰培养的结果 5.注意保暖，防呼吸道感染 6.养成良好的个人卫生习惯 7.遵医嘱合理应用抗生素 评价：患者住院期间未发生感染 有受伤的危险：与视力异常、肢体活动受限、活动无耐力有关 护理措施： 1.遵医嘱陪护一人，加用防护栏 2.做好风险评估及安全宣教 3.班内按时巡视，严格交接班 评价：患者住院期间未发生危险 睡眠型态紊乱：与环境改变、呼吸困难、 夜间咳嗽较剧烈有关 护理措施： 1.保持病房安静舒适，光线柔和利于休息，保持作息规律 2.白天适当活动，减少睡眠时间，解释其疑虑 3.满足患者合理需求，促进其舒适度