急诊抗心律失常药物的认识与选择剖析.pptVIP

抗心律失常药物的认识与选择 北京大学人民医院 张海澄 第一部分心律失常药物治疗概述 心律失常药物治疗近年来状况 1.药物仍然是各种心律失常的一线治疗 2.当今可应用的药物与20-30年前相似，没有十分理想的药物 3.CAST试验之后，Ⅲ类药物的地位升高，新的Ⅲ类药物虽然副作用少，但Tdp发生率并不低于胺碘酮 4.药物能够治标（改变电生理特性、起抑制心律失常），但不治本 5.非抗心律失常药物的疗效意外而惊人 如:ACEI、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效减少房颤、降低猝死、降低总死亡率。 心律失常药物治疗近年来状况 功能性心律失常 年龄：多见于年轻人（儿童、老年人少见） 时间：激动、情绪变化、发生在茶、烟、酒和睡前 伴发症状：主诉离奇、戏剧化 伴发心脏病：常无 与活动关系：活动后减少 药物治疗：常无效或效果不佳 心电图：仅有室早，无其他心电图异常室早的振幅高， 时限短 治疗：抗交感神经药物－β受体阻滞剂，而其他药物治疗 常无效 心律失常药物治疗近年来状况 了解药物进入人体后药物分布的不同类型对药物的应用有重要意义 1.静脉药物在体内分布过程近似单室模型 2.口服给药在体内分布过程近似双室模型 在给药的初期，血药浓度下降较快（α相），给药一定剂量与时间后，下降变为缓慢（?相） 心律失常药物治疗近年来状况 心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延长QT间期，根据QT间期变化指导临床调整剂量。 当QT间期500ms时，应当减量 当QT间期600ms时，应当停药 抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况 心脏存在结构异常 心功能异常 室内阻滞（QRS时限120-150ms） 用药剂量偏大，剂量增加过快 电解质紊乱：尤其低钾，低镁时 QT间期长或初始用药QT则过度延长 心率较慢（SAN、AVB、长短周期现象） 同时服用药物有影响（利尿剂，其他延长QT药物） 女性 第二部分从指南看心房颤动治疗 如何选择节律/心率控制？ RACE II 持久性房颤614例，随机入组 宽松控制组 (静息HR 110bpm) 严格控制组 (静息HR 80 bpm；中等运动 110 bpm) 一级终点：心血管死亡、心衰住院、卒中、动脉栓塞、出血、致命性心律失常事件 随访2~3年 RACE II RACE II RACE II 华法林在美国应用也明显不足 CHA2DS2-VASc评分 CHA2DS2-VAS评分 评分≥2：口服抗凝治疗，INR 2.0~3.0 评分=1：口服抗凝或阿司匹林75~325mg/日，但更推荐口服抗凝治疗 评分=0：阿司匹林75~325mg/日或不采取抗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗 房颤患者出血风险评估表 （HAS-BLED评分法） 维持窦性心律 控制心室率 第三部分个性化选择抗心律失常药物 抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa++ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+++ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滞β1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞β1、β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 Ⅲ 阻滞Ikr 延长+++ 多非利特、索他洛尔、（司美利特、