医疗质量控制医院病历质量评分标准(2015年版)-详细.doc

首 页 10分 1．按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）和《住院病案首页部分项目填写说明》（2012年版）要求认真填写病案首页。 2．项目齐全，除自然缺项外，必须做到有项必填，栏目中没有可填内容的，填写“/”或“无。 （提醒特别注意：门、急诊诊断、传染病上报、入院诊断、出院诊断、出院情况、医院感染、手术或操作名称、病理诊断、过敏药物、三级医生签名） 3．准确、字迹清楚、严禁涂改，出院后24小时内完成。 4．主要诊断只能有一个，选择本次医疗过程中对患者身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断；产科的主要诊断选择产科主要并发症或伴随疾病。 ★1项未填写或错误扣0.5分， 3项未填写或错误乙级(自然缺项除外) 0.5/项 ★整份首页未填写，或缺首页 丙级 ★传染病漏报 乙级 门(急)诊诊断未填写 1 入院诊断未填写 1 ★出院诊断未填写 乙级 出院情况未填写或有缺陷 0.5/项 医院感染未填写 1 手术、操作名称未填写 1 有病理诊断报告，病理诊断未填写 1/项 过敏药物空白或填写错误 1 缺三级医生签名 2/项 ★主要诊断错误，或手术名称错误 乙级 ★血型书写错误 乙级 门(急)诊诊断