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MPCNL的并发症及其处理 MPCNL的并发症 及其处理 建立通道的并发症及处理 穿刺过程中出血比较常见，一般不需放弃MPNL手术 常见原因： 1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质，无法找到集合系统和结石。 -重新穿刺：可以用原来的切口。 2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达到集合系统。 -肾镜沿导丝进入集合系统。 女性41岁，肋缘下穿刺过程顺利，开始碎石半小时后出现胸疼，逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。 原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。 经验教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力不要太大。 周围器官的损伤-胸膜腔损伤 女性46岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物，周围皮肤7cm范围红肿，B超和造瘘管造影证实结肠损伤，探查：降结肠穿透，腹膜完整，修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局限脓肿，穿刺引流后，3周逐渐缓解。 经验教训：1.穿刺在腋后线后。 2.术前了解结肠与肾脏的关系。 3.发现损伤可以试行保守治疗。 周围器官的损伤-结肠损伤 经验教训： 1.出血多，停止手术，2期再手术。 2.术中注意出血情况。 3.不要勉强进入不易暴露的肾盏。 手术过程中发生的并发症-出血 * 微创理念指导下经皮肾镜碎石术的临床体会 1941年，Rupel和Brown通过开放手术建立的肾造瘘通道取出残石。 1948年，Trattner在开放手术中做肾盂镜检查。 1955年，Goodwin等首先报道经皮肾造瘘技术。 1976年，Fernstrom与Johanson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。 1981年，Wickbam和Kollett将该技术命名为经皮肾取石术（Percutaneous nephrolithotomy, PCNL） 经皮肾镜手术的发展 经过三十余年的发展，PCNL已成为处理复杂性上尿路结石的主要治疗方法； PCNL虽是一广泛接受、成熟、微创的手术方式，但仍具有一定的侵入性和创伤性。 经皮肾镜手术的现状 传统PCNL扩张通道达24-32F，术中大出血和肾皮质撕裂时有发生； 传统PCNL的不足 F18 ＞F24 F24通道开始出现肾实质撕裂 F16通道镜下观 裸露的动脉 F28通道镜下观 动脉破裂 为减少传统PCNL的创伤性：采用小口径内镜经较小的通道进行手术： Helal→ 15F的Peel-away鞘； Jackman →用7F膀胱镜经11F通道手术； Monga和Oglevie→20F的通道； Lahme→ 12F肾镜经19F的通道→命名为“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy (MPCNL) ” 。 MPCNL概念的提出 MPCNL—— 微创理念指导下的经皮肾镜碎石取石术 微创理念指导下的经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)是在微创理念的指导下，以微创解剖学为基础，采用合适的工作通道、使用微创肾镜及各种软、硬镜，合理利用和选择腔内碎石器进行碎石取石的标化微创操作步骤。 仅仅只是小通道？ MPCNL—以微创解剖学为基础 肾脏集合系统与肾动静脉的解剖关系 MPCNL—以微创解剖学为基础 肾盏漏斗部往往被叶间动、静脉包绕，经肾盏漏斗部入路是很危险； 最佳入路是经肾小盏的穹窿部。 右肾后面观：上、中、下经漏斗部穿刺，血管损伤并显影 MPCNL—以小通道为工作通道 采用16-24F的经皮肾通道，减少对肾血管的损伤。 MPCNL—穿刺区域的选择 肩胛下线与腋后线区域，上行不超过十肋 超声定位： 简便，快捷 ?多角度检查肾脏内部结构 ?显示结石及与肾脏的关系 ?测量目标肾盏至皮肤距离 ?阴性结石的处理 MPCNL—穿刺定位工具的选择 X线 直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统 MPCNL—穿刺定位工具的选择 MPCNL—穿刺的特殊情况 胸膜下界体表投影? 腋中线 10肋 肩胛线 11肋 损伤主要原因： 穿刺点过高--10肋间穿刺 既往开放手术史，组织粘连 12肋短小或缺如，误判体表标志 气胸 MPCNL—穿刺的特殊情况 结肠损伤主要由于肾后位结肠，发生率约0.6% 肾后位结肠 穿刺点靠近腹侧 筋膜扩张器旋转扩张法 MPCNL—通道扩张方法 旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移度小，导丝不易脱出，