糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用讲述.ppt

糖皮质激素治疗RA的副作用 总 结 类风湿关节炎早期强化治疗预后好 尽快达标的措施都是好措施 糖皮质激素是诱导阶段重要的选择 一项为期3年双盲，随机，平行分组研究，纳入活动期RA患者628例，随机接受依那西普25mg皮下注射每周2次，或MTX最大剂量每周20mg口服，或依那西普和MTX联合应用。评估临床疾病活动度ACR缓解率及影像学Sharp总评分评估骨侵蚀情况。 * * 糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用 高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科 主要内容 什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎的治疗理念 类风湿关节炎的治疗方法 糖皮质激素的应用 类风湿关节炎的实质 定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎 为特征的系统性自身免疫性疾病. 关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳 侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 最终导致关节畸形和功能丧失 Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3 可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀 2010年ACR/EULAR诊断标准有助于早期RA诊断 目标人群：有下列表现的患者 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀) 具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的 RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿关节炎) Daniel Aletaha, et al. Arthritis Rheumatism 2010; 62(9): 2569-2581 RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉 ACR/EULAR诊断标准是预测标准 1个以上关节炎 否 非RA 是 能否用其他疾病解释? 否 是 诊断为非RA 有无典型的影像学改变? 否 是 应用分类标准 诊断为RA RA治疗的新理念 达标治疗 早期干预 尽快缓解 高度个体化 好的治疗方案的要素 有确切的目标 症状控制，炎症稳定，结构稳定，功能改善，生活质量提高 目标能够被量化，方便比较 Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 活动期RA 根据疾病活动度调整治疗方案 主要目标 持续缓解 缓解 如果治疗失败重新调整治疗方案 低活动度 持续 低活动度 根据疾病活动度调整治疗方案 如果治疗失败重新调整治疗方案 替代目标 使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度 每隔3-6个月监测疾病活动度 需定期监测疾病活动度指标评估是否达标 缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失 RA达标治疗的流程 DAS28临床缓解标准 Based on VAS of 100mm Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11. DAS28 Score 5.1 3.2 2.6 Severe Moderate Low Remission Disease Activity DAS28 2.6 每1-3个月调整药物 DAS28 ? 2.6: 进行下一步治疗方案 DAS28 ? 2.6: 继续该治疗方案 DAS28 ? 2.6 且维持至少6个月: 逐渐递减药物 不同缓解标准对X-ray转归的预测 各种临床缓解指标 达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例 未达到临床缓解患者有较好X线转归的比例 DAS28 ≤ 2.6 60% 59% DAS28 ≤ 2.0 70% 59% SDAI ≤ 3.3 77% 50% TJC28 SJC28 CRP PGA ≤ 1 66% 17% CDAI ≤ 2.8 75% 51% Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13 ACR2011：治得越早效果越好 半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解 治疗12周的反应可以预测52周的效果 Dr. Keystone 早期治疗保证停药后维持缓解 （p= 0.007）Saleem at al Eular 2009 早期治疗RA疾病缓解率更高 患者比例(%) VERA治疗12个月后 VERA指病程小于6个月 骨侵蚀通过Sharp和/或Larsen评分评估 Silvia Bosello,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1292–1295