糖皮质激素在神经外科的应用讲述.ppt

甲强龙?治疗瘤周水肿的应用地位 目 录 瘤周水肿的定义及危害 治疗瘤周水肿的临床意义 瘤周水肿的药物治疗 合理选择糖皮质激素 瘤周水肿的定义 瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加 可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括： 胶质瘤 脑膜瘤 转移瘤 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的脑肿瘤患者的死亡率和致残率明显增加 可导致或加重瘤周水肿患者神经功能障碍，并引起或加重颅内压增高症状 可影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度 加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难 治疗瘤周水肿的临床意义 瘤周水肿的药物治疗 合理选择糖皮质激素 瘤周水肿的发病机制总述 主要发病机制 血脑屏障通透性不稳定 肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加 肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅 免疫相关因子和炎性因子的作用 发病机制——血管源性水肿1 发病机制——血管源性水肿2 治疗瘤周水肿的临床意义 瘤周水肿区域累及脑功能区者可出现或加重相应的神经缺失症状 肿瘤周围的水肿不利于书中肿瘤的暴露 瘤周水肿可进一步加重肿瘤原有的占位效应,形成和/或加重颅内高压 位于脑脊液通路周围的瘤周水肿还可以引起脑脊液循环通路的阻塞而引起梗阻性脑积水，可形成急性颅内高压，严重者可形成脑疝 降低颅内压治疗 临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-48小时之内对瘤周水肿产生治疗效果 因此推荐至少应在术前48小时开始应用糖皮质激素，待症状缓解后，行手术治疗或放疗/化疗 瘤周水肿患者应早期使用糖皮质激素 治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇 甘露醇是否适合用于治疗瘤周水肿患者？ 目 录 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难 治疗瘤周水肿的临床意义 发生瘤周水肿最主要的机制是肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加；肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生 瘤周水肿的药物治疗 合理选择糖皮质激素 药物治疗的地位 肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法 药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的辅助手段 改善肿瘤患者的临床症状 治疗原则：为稳定血脑屏障通透性 指南对瘤周水肿治疗推荐意见 EANO指南推荐： 糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择 甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择 我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐 甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择 甲泼尼龙可显著改善患者瘤周水肿症状 我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(1) 糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素 甲泼尼龙的初始剂量是80mg/天，治疗48小时 如症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次)滴注 如症状严重，伴大面积水肿(瘤周水肿指数为中度或重度)，可以直接应用160mg/天(80mg，日两次)静脉滴注 由于激素的副作用，应用剂量超过160mg/天时应该慎重，但有报到应用达500mg/天(冲击剂量)，应用冲击剂量时，疗程应该尽可能短，并严密监控激素的副作用 地塞米松的起始剂量是15mg/天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到25mg/天， 14天后停止* 我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(2) 如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量 对肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状患者，糖皮质激素应在2-3周内停药 一般在用药小于21天的患者，戒断症状较少见，每3-4天减量50% 如临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量 对肿瘤部分切除，未切除并伴瘤周水肿的患者，糖皮质激素需更缓慢的减量，每8天减量25% 目 录 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难 治疗瘤周水肿的临床意义 发生瘤周水肿最主要的机制是肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加；肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生 瘤周水肿的药物治疗 我国及欧洲指南均推荐糖皮质激素为治疗瘤周水肿的一线药物 临床研究证实：甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松 合理选择糖皮质激素 甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障 不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标 激素治疗的注意事项 肾上腺皮质功能亢进症(Cushing综合征) 垂体或肿瘤分泌过多ACTH导致