湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准2009年版.docVIP

湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准（2009） 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 书写基本原则 1.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病等可以使用外文 不符要求一处扣 0.5 分 2.严禁涂改、伪造病历 涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣 10 分；有伪造 行为，扣26分 3.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范，一处扣 2 分 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） 病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处 扣0.5分 5.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他 人签名 各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处 扣 0.5 分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本签 名，一处扣5分 6.医疗记录与护理记录内容相一致 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣 10 分 7.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣 5 分 8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致， 一处扣 5 分 9.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾，一处扣 10 分 归档 顺序 1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录（或死亡记录）；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房 记录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结 ⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前 讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻醉 同意 书；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记 录； 15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18. 医学 影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱 单；22.护理记录单；23.体温单。（多次手术其归档顺序按每次手术的 术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理） 出院病历未按顺序整理一处扣 0.5 分 病案 首页 应填项不空项、准确填写；传染病及时上报；诊断填写准确；各级医师 签名及时 填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分； 住院病案首页空白扣 10 分 出院 记录 或 死亡 记录 1.出院记录内容包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出 院情况、出院医嘱 缺出院记录或死亡记录扣 10 分 2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢 救经过、死亡原因、死亡诊断 内容缺一项扣 1 分 3.出院记录要求出院后 24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡24小 时内完成 记录未能按时完成扣 10 分 4.出院或死亡记录由本院经治医师签名 缺本院医师签名或冠签扣 5 分 入 院 记 录 住 院 志 1.一般项目应填写完整 一般项目填写不全一处扣 0.5 分 2.主诉：体现症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 （肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外） 缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一 诊断扣 1 分 3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗 过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内 容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发 生的部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特 点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病 后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、 饮食、大小便、睡眠、体力、体重等） 缺现病史扣 10 分； 主诉与病史不符扣 2 分 缺项一处扣 0.5 分； 描述不准确一处扣 0.5 分 4.既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺 缺既往史扣5分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等 缺个人史扣5分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 6.婚育史：已婚者应有生育史 缺婚育史扣5分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 入 院 记 录 住 院 志 7.月经史：女病人应有月经史 缺月经史扣5分；记录不全或不规范，一处0.5分 8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 缺家族史扣5分