C晚孕期出血.ppt

孕晚期阴道出血 目标 明确在孕晚期发生阴道出血主要原因 能系统地描述确定阴道出血原因的方法 根据诊断确定特异性的治疗方案 导致孕晚期出血的原因 前置胎盘 胎盘早剥 前置血管破裂 子宫瘢痕破裂 以上有生命威胁 宫颈息肉 见红 宫颈炎或宫颈外翻 阴道损伤 宫颈癌 前置胎盘 前置胎盘的发生率 孕晚期的发生率为1/200次妊娠 第16～20周超声检查有50％可见有低置胎盘。 90%的30周以后行超声检查表现正常。 常规超声筛查并没有益处 前置胎盘的危险因素 剖宫产史 子宫器械操作史 多产 高龄 吸烟 多胎妊娠 前置胎盘所产生的问题 孕妇出血 手术分娩的合并症 输血 胎盘粘连、植入、穿透 早产 病史……前置胎盘 无痛性的出血 孕中期或晚期 通常是在性交后 可能会有早产宫缩 警戒性出血－中央性前置胎盘 体格检查……前置胎盘 生命体征 评估宫底高度宫底 胎位 估计胎儿体重（四段触诊法） 胎心音存在 轻柔的窥具检查 若非知道胎盘的位置，不可行阴道指诊 实验室检查……前置胎盘 血球压积或全血细胞计数 血型和Rh因子 凝血功能 等待结果时……叩击管壁行血清凝集试验 超声……前置胎盘 能确诊 膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假象 先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘 经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口 治疗……前置胎盘 无活跃出血 期待治疗 禁性生活及指诊 孕晚期出血 评估总体状态，循环稳定性 如果为Rh阴性，给予全量的Rh免疫球蛋白 如果早产，考虑产妇转诊 可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂、羊膜穿刺术 两手准备下的检查 仅适用于边缘性前置胎盘头先露时 触诊胎盘边缘和胎头，需作好即刻行手术准备 发生以下的情况，考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩 完全性前置 胎头未衔接 胎心率曲线不可靠 大量的或持续的出血 胎儿成熟 胎盘早剥的流行病学 妊娠的1～2％ 高危因素 妊娠高血压疾病 吸烟或药物滥用（如可卡因） 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP（母亲血清αFP）升高 胎盘功能不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常 胎盘早剥 胎盘从子宫壁上分离下来 部分或完全 “边缘窦分离”或“边缘窦破裂” 出血，但是并没有异常的植入或剥离发生 胎盘早剥和创伤 可在腹部钝伤后发生，在没有直接创伤的情况下发生快速的减速 并发症包括早产、生长受限、死产 在创伤后对胎儿评估 增加胎心率监测的使用可减少死亡率 胎盘早剥的出血 外出血 血性羊水 胎盘后的血块 20%是隐性的 “子宫胎盘卒中”或卒中“Couvelaire”状态 是否有消耗性凝血病 病史……胎盘早剥 疼痛＝典型症状 从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛 后背痛：考虑后壁的剥离 出血 可能并不反应出失血量 需与出血量略多的见红相鉴别 创伤 其它危险因素（譬如：高血压） 胎膜破裂 体格检查……胎盘早剥 循环不稳定的状态 轻度的心动过速常见 休克的症状和体征说明失血量大于30% 孕妇的腹部检查 宫底高度 四段触诊法：估计胎儿体重、胎方位 触痛位置 强直性收缩 超声……胎盘早剥 早剥是一临床诊断！ 胎盘的位置和表现 胎盘后方的透亮回声区 胎盘异常的增厚 胎盘边缘的圆形“撕裂” 胎方位 估计胎儿体重 实验室检查……胎盘早剥 全血细胞计数 血型和Rh因子 凝血功能检测＋“凝集试验” Kleihauer-Betke法不具有诊断意义，但是可决定Rh免疫球蛋白的用量 如果有必要，行先兆子痫的实验室检查 考虑行尿液药物筛查 Sher氏分类……胎盘早剥 I度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊 Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活 Ⅲ度：胎儿死亡 Ⅲ a：没有凝血功能障碍（2/3） Ⅲ b：有凝血功能障碍（1/3） 治疗……Ⅱ度的胎盘早剥 评估胎儿和母体的稳定程度 羊膜穿刺术 宫腔内压力导管监测升高的子宫张力 快速手术分娩或阴道分娩 维持尿量在30ml/hr以上，血球压积30% 作好新生儿复苏的准备 治疗…… Ⅲ度胎盘早剥 评估孕妇的血液动力学状态和凝血状态 大量液体和血制品的灌注 最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血 胎盘早剥导致的凝血功能障碍 1/3发生在Ⅲ度胎盘早剥时 如果胎儿存活，通常并不常见 病因：消耗性、DIC 补充血小板和FFP 如果严重，给予因子Ⅷ 子宫破裂的流行病学 隐性的裂开 vs 有症状的破裂 所有的发生率为0.03～0.08％ 子宫有疤痕者为0.3～1.7％ 既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见的原因 其它原因：既往刮宫或子宫穿孔史、催产素使用不当、创伤 子宫破裂的危险因素 子宫手术史 先天性子宫发育异常 子宫过度膨胀 滋养细胞疾病 肌腺症 胎儿异常 子宫张力过高 胎盘难以取出 胎盘植入或穿透 子宫破裂的问题 孕妇 出血及贫血 膀胱破裂 子宫切除术 孕妇死亡 胎儿 呼吸窘迫 缺氧 酸中毒