儿科病历书写文稿演示综述.ppt

儿科病历书写 长兴县人民医院 儿科 儿科病历书写 一、病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。 儿科病历书写 二、病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。 儿科病历书写 2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土 语。 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、年龄、住院号。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后 用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。 儿科病历书写 6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造，不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。 7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、简写。 8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或用过的药物均需加用引号标出。 9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同。 儿