急内科一般护理常规.docx

急诊内科一般护理常规 1. 应用护理程序，实施整体化护理。 2. 保持病室安静、整洁、舒适，做好安全护理。每日通风，定期空气消毒，保证患者睡眠与休息。 3. 遵医嘱给予分级护理、饮食指导。 4. 正确评估，采取相应护理措施，及时评价。 5. 准确及时执行医嘱，观察药物治疗效果及不良反应。 6. 定时测量生命体征，密切观察病情变化，作好记录。 7. 做好晨晚间护理，保持患者个人卫生，预防并发症。 8. 保持急救药品、物品、仪器的完好状态。 9. 落实告知制度，做好心理疏导、健康教育和康复护理。 10. 严格遵守消毒隔离制度，预防院内感染。 第一节 心 脏 骤 停 【概念】 是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身全身严重的缺血、缺氧，导致生命终止。 【评估要点】 1. 评估患者意识状态。 2. 判断患者有无大动脉搏动。 3. 判断患者有无自主呼吸，呼吸道是否通畅。 【护理措施】 1. 基本生命支持 （1）患者处于去枕仰卧位，松解衣扣。 （2）胸外心脏按压。 （3）畅通气道：清除口腔内异物，开放气道，必要时吸痰。 （4）人工辅助呼吸。 2. 高级生命支持 （1）除颤或人工心脏起搏。 （2）气管插管，呼吸机辅助呼吸。 （3）建立静脉通路，遵医嘱给与药物治疗并观察疗效及不良反应。 3. 脑复苏 （1）降温，以头部降温为主。 （2）脱水，降低颅内压，减轻脑水肿。 （3）高压氧治疗。 4. 严密观察患者的生命体征及病情变化并做好护理记录。 5. 注意保暖。 6. 复苏后处理。 【出院指导】 1. 治疗原发病，去除各种意外因素，预防心脏骤停。 2. 指导徒手心肺复苏术。 第二节 休 克 【概念】 机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程称为休克。 【评估要点】 1. 了解引起休克的原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染。 2. 评估休克的严重程度。 3. 评估心理和社会支持状况。 【护理措施】 1. 迅速建立两条以上静脉通路，备齐抢救药品及物品，配合医生进行抢救。 2. 大出血的病人要尽快止血，遵医嘱正确用药，注意观察用药后的反应。 3. 患者取休克卧位（中凹位）或平卧位，注意保暖，吸氧。 4. 保持呼吸道通畅，头偏向一侧。及时清理呼吸道分泌物，必要时配合医生迅速建立人工气道，并做好人工气道的护理。（参照气管插管／切开的护理常规） 5. 严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，做好护理记录。 6. 遵医嘱及时留取标本送检。 7. 留置导尿，准确记录每小时尿量及24小时出入量。 8. 保持病室环境安静，妥善固定各管路，防止脱出。 9. 加强基础护理，预防并发症。 10. 做好解释工作，消除紧张情绪。 【出院指导】 1. 去除诱因，积极治疗原发病。 2. 适当运动锻炼，注意劳逸结合。 3. 戒烟、戒酒，保持室内空气清新，防止交叉感染。 第三节 急 性 中 毒 【概念】 有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身疾病叫中毒。毒物的毒性较剧或短时间内大量、突然地进入人体内，迅速引起症状甚至危及生命者称为急性中毒。 【护理措施】 1. 迅速脱离中毒环境，终止毒物吸收，确保患者安全。 2. 清除尚未吸收的毒物 （1）吸入性中毒：保持呼吸道通畅，尽早氧疗、必要时使用呼吸机辅助呼吸。 （2）接触性中毒：立即去除污染衣物，用大量清水或根据毒物选择肥皂水冲洗体表。 切记用热水或少量水擦洗。眼部接触毒物，采用清水或等渗盐水冲洗。 （3）食入性中毒：采用催吐、洗胃、导泻、灌肠、使用吸附剂等方法清除胃肠道尚未吸收的毒物。 3. 促进已吸收毒物排出，包括利尿、吸氧、血液净化疗法。 4. 严密观察病情变化 （1）保持呼吸道通畅、咳嗽、吸氧，必要时气管插管。 （2）心电监护，及早发现心脏损害，及时处理。 （3）维持水、电解质平衡。 5. 一般护理 （1）休息与饮食：急性中毒者应卧床休息、保暖。病情许可时鼓励进食，给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食。腐蚀性毒物中毒者应早期给与乳类等流质饮食。 （2）做好口腔护理，观察口腔黏膜变化。 （3）对症护理：昏迷患者按昏迷护理常规护理；躁动者，加床档及约束带，保证患者安全；呼吸微弱或衰竭者，必要时呼吸机辅助呼吸。 6. 心理护理：评估患者心理状况，尤其对服毒自杀者，做好心理护理，防范再次自杀。 一、 有机磷杀虫药中毒 【概念】 是指有机磷酸酯或代磷酸酯类化合物对人畜造成的中毒。 【评估