腹腔镜直肠癌根治术术中配合解说.pptxVIP

腹腔镜直肠癌根治术（Dixon)手术配合 凌琳 直肠解剖 腹膜返折 骨盆直肠间隙 直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约12～15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。 上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas窝），半坐位时为腹膜腔最低位。 直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。 直肠血供 供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。 静脉的分布与动脉相似。 直肠癌的病因 饮食与致癌物：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。 直肠的慢性炎症 遗传因素 癌前病变：尤其是直肠绒毛状腺瘤。 其他：曾患直肠癌乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。 直肠癌组织学分型 腺癌 管状腺癌：最常见 乳头状腺癌 粘液腺癌：占10%~20% 印戒细胞癌 未分化癌 占75%~85% 恶性程度高，预后差 腺鳞癌（腺棘细胞癌）： 较少见，主要见于直肠下段和肛管。 直肠癌临床表现 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。 癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，脓血便。 肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻。 转移症状：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。 转移途径 直接浸润：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。 淋巴转移：为主要转移途径，决定直肠癌手术方式的依据。 血行转移：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时的挤压，易造成血行转移。 种植转移：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。 临床诊断方法 大便潜血试验：初筛手段 肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA） 直肠指诊：诊断直肠癌最重要的方法 内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。 影像学检查：腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器 CT：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移 MRI：对术后复发的诊断优于CT 手术方式及适应症 1、局部切除：指完整的切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。具备如下条件，可考虑局部切除： 肿瘤位于直肠中下段； 肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应30%； 大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成； 肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层； 组织学类型为高、中分化腺癌者。 手术方式及适应症 2、经腹会阴联合直肠癌切除（miles手术）： 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘5cm以下。 手术方式及适应症 3、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。 手术方式及适应症 4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。 患者基本情况 患者刘传英，女，88岁，结直肠外科21床，住院号0769429。 现病史：患者粘液血便伴里急后重感近2个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，2个月来症状无明显加重。 肛门指检：指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。 患者基本情况 体格检查：T 37.0℃ P 77次/分 R 19次/分 BP 131/87mmHg。神志清，营养一般，步入病房，自由体位。常规体检无异常。 影像学检查：肠镜检查（2014-02-02，江苏省沛县人民医院）：直肠距肛门8cm处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。 活检病理示：低分化腺癌。 实验室检查：无异常 术前物品准备 体位垫及腿架 术前物品准备 腹腔镜系统及器械 腹腔镜器械、紫锁扣夹钳、可吸收夹钳、腔镜用肠钳及无损伤钳 术前移至床尾 术前物品准备 敷料：剖腹包、剖腹被、中单（2包）、大碗、手术衣 特殊用物：超声刀头（ACE36P)、气腹管×2、瓶装石蜡油、美外12mmTrocar、美外5mmTrocar×2、单包棉球、腔镜用小纱布、扁形引流管、荷包钳及线、皮肤缝合器 术前物品准备 高值耗材 切口保护套 型号F7 EC60及ECR60D 28#/29#吻合器 术前病人准备 开放静脉：上肢，前臂中段 电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置 麻醉：全身麻醉，气管插管 体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高10° 固定：固定病人前，