COPD疾病个案护理路径.docVIP

心血管科 心律失常 个案护理路径 入院 及疾病 急性加重期 患者未到达时准备 准备床单元及防压疮床垫——预防并发症；2、吸氧---增加心肌供氧； 3，心电监护仪——监测生命体征、脉氧 ；5、抢救用物——病情加重时配合抢救 案例情景：患者吴某，73岁，诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，主诉：反复咳痰喘30余年，再发加重1周。既往史：慢支史，气胸史；胸片示：肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加，肋间隙增宽 病情评估：患者神志清，胸闷，端坐位，口唇指端紫绀SaO2 86%，咳嗽，咳黄脓痰，不易咳出，皮肤菲薄、多汗，尾骶红，压之褪色，T: 36.8℃，P: 112次/分，R: 35次/分，BP:135/78mmHg, 血气分析：PH 7.35 paco2 48 mmHg pao2 65 mmHg 护理问题： 心输出量减少——与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。 气体交换受损 —— 与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关。 皮肤完整性受损可能 —— 与强迫卧位，局部皮肤长期受压有关　 潜在并发症——呼吸衰竭、肺性脑病、气胸 护理目标： 能有效咳嗽、咳痰，及时发现痰阻，及时处理 呼吸功能改善，脉氧保持在90%以上 皮肤完整，无压疮发生 及时发现并发症，及时汇报医师 护理措施： 1、病情观察：生命体征，神志；咳嗽，咳痰；缺氧表现：面色、口唇甲床粘膜颜色、发绀程度；呼吸困难表现；尿量或出入量；实验室检查：血气分析、血常规、生化、电解质等；并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、气胸 2、治疗处置：心电监护、吸氧；药物治疗及指导；实验室检查；抢救准备；卧防压疮床垫；防跌倒、坠床；皮肤、静脉炎；管路护理 3、专业照顾：保持呼吸道通畅；休息与卧位：量力而行，卧床，低半卧位；饮食；翻身拍背 4、健康教育：入院宣教 5、心理护理：多沟通，提高病人应对能力，增强自信心；培养生活情趣，分散注意力，以消除焦虑，缓解压力；取得家庭和社会的支持，缓解焦虑急躁情绪 知识点：1.慢性阻塞性肺疾病概述2.慢性阻塞性肺疾病因3.慢性阻塞性肺疾病临床表现4.咳嗽咳痰观察5.血气分析观察 并发症的观察与处理 肺性脑病： 定义：是因各种慢性胸肺疾病伴呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。 表现：头痛、头昏、记忆力减退；言语增多、幻觉、妄想；意识障碍；颅内压升高、视神经乳头水肿、扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作 处理：汇报医师，积极治疗原发病，控制感染，改善通气，纠正紊乱，对症处理，严密监测 呼吸衰竭 原因：肺通气或（和）肺换气功能严重障碍 表现：呼吸困难、发绀、精神神经症状，轻度：兴奋；加重：抑制、心血管系统症状：皮肤红润、温暖多汗、早期血压升高，心率加快，晚期心率减慢、血压下降、心率失常 处理：通知医师，查血，改善缺氧、纠正紊乱；予药物治疗及呼吸机辅助通气 气胸 原因：多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂等造成 表现：突然加重的呼吸困难并伴有明显的发绀，叩诊患侧肺部鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 处理：汇报医师，摄片，心理安慰、卧床、吸氧，胸腔抽气或引流，药物治疗，宣教 病情平稳期 案例情景：患者主诉：胸闷好转，低半卧位，咳嗽咳痰，痰为淡黄色粘痰，能咳出，大小便正常，食欲差，能床边坐椅，口唇指端红润，脉氧96%，尾骶部皮肤正常；生命体征：T、P、BP正常，R 22次/分；实验室检查：血气分析、电解质均正常 护理评估：生命体征、神志、脉氧；呼吸困难、缺氧；咳嗽咳痰；饮食、大小便、皮肤；并发症 护理问题 1.清理呼吸道低效　与痰液粘稠、咳嗽无力有关。 2.意外受伤的危险 ：跌倒 与机体慢性缺氧，疲乏无力等有关 3.营养失调低于机体需要量 与进食少、食欲差有关 4.知识缺乏：缺乏氧疗、呼吸功能锻炼知识 护理目标： 1.能有效咳嗽、咳痰，无痰堵发生 2.患者无跌倒发生 3.营养得到补充，相关指标改善 4..能掌握氧疗、呼吸功能锻炼相关知识 护理措施 1．病情观察: 生命体征，神志，脉氧；咳嗽，咳痰；缺氧、呼吸困难表现；实验室检查；进食成分及量；下床的次数及自理能力 2．治疗处置 吸氧；雾化吸入；药物治疗及指导；跌倒；皮肤；静脉炎 3．专业照顾 保持呼吸道通畅；休息与卧位；饮食与营养 4．健康指导 呼吸功能锻炼；氧疗知识 5 心理护理 知识点：6.呼吸功能锻炼7.氧疗护理 出院前 案例情景：神志清，日常活动轻度胸闷气促，轻咳，少量白痰，易咳出；情绪焦急；T: 36.3℃，P: 72次/分，R: 20次/分，BP:125/79mmHg， SaO2 98%。 护理评估：生命体征、脉氧；咳嗽咳痰；呼吸困难；疾病知识；康复知识；心理