单亲母亲家庭调查问卷.doc

单亲母亲家庭调查问卷 尊敬的女士： 您好！ 为了解我省单亲母亲家庭的生活情况和需求，探索改善城乡单亲母亲生存发展状况的政策策略，受江苏省妇女儿童工作委员会的委托，我们在全省开展此次调查。填写问卷无须填写您的姓名，您所填写的内容仅作为政策研究之用，我们严格为对您所填写的内容保密。请您根据自己的实际情况放心填答。 衷心感谢您的参与和支持！ 南京师范大学金陵女子学院 2014年10月 填写说明： 请您在每一题的选择答案上打钩（√）； 遇到有线时，请直接在上填写； 如果没有特殊说明，每题都只选一个答案。 一、基本情况 1、您出生年月 2、您的户籍（ ）？ A. 城镇（市） B. 农村 3、您的文化程度（ ）？ A. 小学及以下 B. 初中 C. 高中/职高/中专 D. 大专 E. 本科及以上 4、您有几个孩子（ ）？ A. 1个 B. 2个 C. 3个 D. 4个及以上 5、您最大的孩子 岁，最小 岁 6、您目前共同居住的成员（ ）（可多选）？ A. 子女 B.父母 C. 公婆 D. 兄弟姐妹 E. 同事 F. 朋友 G. 其他 7、您目前的住房情况（ ）？ A. 自有产权住房 B. 租房 C. 借房 D. 与亲人合住但无产权 E. 其他 8、您目前居住的住房人均住房面积（ ）？ A. 10平方以下 B. 10—19平方 C. 20—29平方 D. 30—39平方 E. 40平方以上 9、您的家中有哪些家用电器？（ ）（多选） A. 黑白电视机 B. 彩色电视机 C. 液晶电视机 D. 电冰箱 E. 洗衣机 F. 空调 G. 微波炉 H. 固定电话 I. 电风扇 J. 电脑 K.其他 10、您组成单亲家庭是因为( ) A. 离异 B. 丧偶 C. 分居 D. 未婚生育 E. 领养孩子 F. 其他 11、您是哪一年成为单亲母亲的？ 年 12、您个人的月收入 元/月，您家庭人均月收入 元/月 13、您家庭收入的主要来源（ ）？（最多选三项） A. 工资 B. 退休金 C. 务农收入 D. 父母资助 E. 其他亲友资助 F. 子女赡养 G. 房屋出租金 H. 其他资产性收入 I. 做小生意 J. 以往积蓄 K. 离婚分得财产 L. 低保金 M. 社会援助 N. 其他 14、家庭的主要支出（ ）（最多选三项） A. 房租 B. 日常生活费 C. 子女教育费 D. 看病 E. 娱乐 F. 偿还债务 G其他 15、您觉得成为单亲后家庭经济生活水平如何？（ ） A. 急剧下降 B. 有些下降 C. 差不多 D. 略有改善 E. 比原来改善 二、健康与需求 1、您个人的健康状况如何（ ）？ A. 很健康 B. 比较健康 C. 一般 D. 不太健康 E. 很不健康 如果您的健康出现状况，主要患有下列何种疾病（ ）？（可多选） 心脑血管疾病（高血压、冠心病） B. 糖尿病 C. 工伤后遗症 D. 呼吸道疾病 E. 妇科病 F. 精神类疾病 G. 肿瘤 H. 残疾 I.无任何疾病 J.其他 （请填写） 3、当您生病时，通常采取何种方式治病（ ）？ A. 一般不看病，能熬就熬 B. 自己买点药吃 C. 去社区诊所