婴幼儿中心静脉置管资料.ppt

15/06/1999 婴幼儿中心静脉置管 陈锡明 先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管 讨论婴幼儿中心静脉置管技术及其并发症的防治 内容 置管途径 超声辅助技术 最佳置管深度 导管位置不当 并发症 感染控制 置管途径 婴幼儿中心静脉置管难度较大 Finck 锁骨下静脉成功率 >6个月 96% <6个月 79% Iovino 229例小儿的经验 气胸 锁骨下静脉vs置管颈内静脉 2.7%vs与1% 推荐首选颈内静脉 置管途径 脐静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 外周导入中心静脉置管 经胸直接心腔内置管 颈内静脉 婴幼儿头大颈短，体表标志不清楚 颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠误入颈动脉高达10%-15% 首选右侧径路 穿刺时婴儿头部侧转不宜>45o 否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大 按压肝区使颈内静脉明显增粗，提高成功率 锁骨下静脉 静脉与体表标志相对恆定 成功率高 气胸也较高 导管进入对側头臂静脉约为5%-20% 首选右侧径路 锁骨下静脉 穿刺点在锁骨中点外1-2cm 针尖指向胸骨上窝 紧贴锁骨下进针 呼气期进针可减少气胸发生 约半数在退针时见回血 穿刺的方向十分重要 偏向头部易致误入动脉 偏后易致气胸 穿刺过深可能刺入气管 股静脉 穿刺点 位于腹股沟韧带下方1-2cm，股动脉旁0.5-1cm 当无明显腹腔内压升高或下腔静梗阻情况时，经下腔静脉测得的静脉压与右房压相同 股静脉 脐静脉 出生后3-5天内静脉导管未闭合 经脐静脉一般可进入下腔静脉 若脐静脉导管已闭合 经脐静脉插管进入肝静脉的分枝 不能准确监测中心静脉压 置管后需X线，导管尖端的位置 脐静脉置管 并发症: 门脉血栓形成 感染 心内膜炎 门脉硬化 心包填塞 外周导入中心静脉置管 王晓东 周晓光: 22例极低出生体重儿的静脉营养 贵要、肘正中、头静脉、腋静脉置管 20/22例（90.9%)患儿成功置管 平均留置时间为13.2±6.4d 塞管1例、导管末段细菌培养阳性3例 PICC使VLBW患儿顺利完成过度 王晓东 周晓光:外周导入中心静脉置管术在极低出生体重儿中的应用.中国当代儿科杂志.2002,4(3).-223-224 外周导入中心静脉置管 崔其亮: 84例 新生儿 静脉营养通道 贵要、肘正中 平均20天(最长80 天) 3例导管破裂, 5例导管培养+ 崔其亮: 外周穿刺中心静脉置管术在新生儿中的应用.新医学.2002,33(10).629-630 经胸直接心腔内置管 在心肺转流的复温期置入各种导管 右心房置管 左心房置管 可经肺静脉置入左心房导管 经右心室流出道置入肺动脉导管 超声辅助技术 超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率。 Valsawa手法、按压肝区和头低足高位等方法均能使颈内静脉增粗，联合应用的效果更加 超声多普勒血流探测器 Bratton: 婴幼儿 生手操作 成功率97%(61/63) 经典法62%(13.21) J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1998,12:523-526 经食道超声: 导管尖端位于上腔静脉内经 食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置 Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321. . 最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉 尖端位于上腔静脉的上半部份 上腔静脉位于心包反摺线之上 即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险 经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置 心电图引导中心静脉导管置管的深度 正确位置预测 身高<100cm 深度(cm)=身高(cm)/10-1 身高>100cm 深度(cm)=身高(cm)/10-2 97%中心静脉导管位于上腔静脉与右房交界处 Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321. 右侧颈内静脉/锁骨下静脉置管深度 Albrecht: 新鲜尸体解剖39例:心包反摺横跨上腔静脉 气管窿突位于反摺线之上8+-0.5mm,无一例位于其之下 气管窿突是可靠、简便的解剖标志 BJA 2004,92(1):75-77. 经股静脉中心静脉导管尖端最佳深度 靠近右心房 胸骨-脐孔-穿刺点的长度 肾静脉以下 Ｌ３水平 中心静脉导管与长度的选择 导管位置不当 中心静脉导管 左上腔静脉 逆行进入颈内静脉 异位引流的肺静脉内 于静脉之外 采用X线定位或心电图引导技术