肠外营养-黄三雄论述.ppt

肠 外 营 养 湖州师院医学院直属第一医院 外科 黄三雄 “无肠女”的20年 外科应激病人的代谢改变 能量代谢的变化 严重创伤、感染的外科病人，REE较非应激病人高30%，比按H-B公式测算值高20% 蛋白质和氨基酸代谢的变化 骨骼肌分解，释放大量氨基酸 肝糖异生，BCAA氧化供能(BCAA/芳香族氨基酸?) 肝脏合成尿素?，血尿素?，尿尿素?，负氮平衡 肝脏白蛋白、转铁蛋白合成?，低蛋白血症 营养不良的后果Effects of Malnutrition 重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使病程延长 营养不良的后果Effects of Malnutrition 呼吸功能 营养不良的后果Effects of Malnutrition 心脏功能 肠外营养支持的发展概况 1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1 理论 肠外营养支持的发展概况 1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。 1967—1968年，美国费城医学院附属医院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。 肠外营养支持的发展概况 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。 著名的Dudrick和Wilmore犬 胃肠外营养(parental nutrition, PN) 　通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类： 全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输 入，不经肠道摄入。 　部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余 由静脉输入。 肠外营养适应证 胃肠道梗阻或消化、吸收功能障碍 高分解代谢状态或严重营养不良 重症胰腺炎 消化道瘘 围手术期必要的营养支持 肠外营养制剂的种类 葡萄糖（10%、50%） 脂肪乳（20%、30%） 长链脂肪乳（英脱利匹特） 或中长链脂肪乳（力能） 复方氨基酸（乐凡命） 谷氨酰胺（力太） 维生素（水乐维他，维他利匹特） 微量元素（安达美）、电解质、磷酸盐（格利福斯） 肠外营养的基本概念 非蛋白热卡的概念和生理作用： 非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。 热氮比 -- 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200kcal：1g 糖脂比 – 葡萄糖与脂肪乳的比例 40：60～60：40 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础 （total nurtrition admixtion ，TNA ） 的热卡及氮量 营养与临床结局当前证据得到的结论 重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率； 轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）。 围手术期PN推荐意见（自CSPEN） 1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）； 2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）； 推荐意见 3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。 4. 中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持； （A） 5. 术后PN支持：(1) 术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常