伤口评估与记录介绍.pptVIP

肖 伟 群 2015年1月 伤口评估的目的： 供医护人员制定治疗和护理计划 评价治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料 完整的伤口评估 全身性性评估 伤口局部评估 全身性疾病 □神经系统疾病 □心、肺疾病 □糖尿病 □肾功能不全 □血液系统疾病 □营养不良 □激素使用 □免疫抑制剂使用 □其它 实验室检查 血红蛋白： 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 儿童：110～160g/L 血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为40-55g/L 血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时低于7.8mmoL/L . 分泌物培养 局部伤口评估的内容 判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 伤口的部位 伤口的大小、深度及潜行情况 伤口外观（基底） 渗出液：量、性质、颜色及气味 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口有无感染 评估 大小：11*7*2.4cm 渗液：大量褐色粘稠 气味：5级 潜行： 7点潜行约1.5cm 颜色：75%黄色， 25%红色 中山市妇幼保健院/博爱医院压疮（伤口）护理单 伤口类型 □压疮 □糖尿病足 □外伤/手术切口 □烧伤 □肿瘤伤口 □放射性皮炎 □静脉性溃疡 □动脉性溃疡 □其它 伤口部位 骶尾部 左足跟 右肩部 左腋下 ........... 骶尾部 左足跟 右踇趾外侧 左腋下 ........... 伤口大小、深度及潜行情况 长度 cm 宽度 cm 深度 cm 潜行/窦道/瘘管 瘘管、窦道、潜行的定义 瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道 窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部/盲端 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴 瘘管——吸管 窦道——笔套 潜行——袋子 如何测量伤口？ 伤口测量： 以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如： 钟表式描述与记录 一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如： 伤口大小 长度 5 cm 宽度 6 cm 深度 3 cm 潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或3点钟约3CM窦道 评估伤口外观颜色 1、红色伤口：处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。 2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。 评估伤口外观颜色 3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织 4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色 5、混合伤口： 黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口 红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口 评估伤口外观颜色 评估伤口外观颜色 评估伤口外观颜色 混合性黑黄伤口 混合性红黄伤口 伤口床外观 □坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） % 其它 伤口床记录 记录颜色和伤口床的百分比 面积大的放在前面 用：1/4 2/4 3/4 4/4 或100% 75% 50% 25% 如：75%红色25%黄色 伤口渗出液的描述 渗液颜色性状 □血性 □浆液性 □脓性 □粘稠 □稀薄 □清澈 □黄色 □绿色 □黄色或褐色 □混浊/黏稠 □灰色或蓝色 □绿色 □红色或微红色 伤口渗出液的描述 渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 渗液量 无渗液指24小时更换的纱布干燥； 少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天更换一块纱布； 中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布； 大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每天需要三块或更多的纱布。 伤口渗出液的描述 气味：腥臭、恶臭、腐臭 0级：一入病房/房间/诊室就闻到 1级：与