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表格式护理文件 书写解读 新洲区人民医院护理部 梅永珍 卫生部2010年护理工作精神 贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为 “以病人为中心”，改进临床护理服务 全面履行护士义务，落实基础护理职责 简化护理文件书写，促进护士贴近患者 护理文书填写总体说明 住院患者首次护理评估单 各医疗机构可根据患者病情和医院的实际情况选择护理评估记录单。 我院所有住院患者都必须评估和填写。 护理文书填写总体说明 护理记录单适用范围 一般手术患者病情观察 告病重、病危患者 病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 护理文书填写总体说明 护理文件书写表格选择 ICU护理记录单: 适用于危重症监护患者 手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单： 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者 儿科护理记录单、新生儿科护理记录单： 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等 护理文书填写总体说明 填写说明： 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的