1、广东省剧毒化学品储存企业审批表.docVIP

附件2： 编号： 广东省剧毒化学品储存企业 （设立、改建、扩建） 审批表 申 请 单 位 法 定 代 表 人 经 办 人 填 表 日 期 广东省安全生产监督管理局 制 填 表 说 明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“企业名称”、“地址”、“网址”和“电子信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。 五、剧毒化学品的品名，应对照《剧毒化学品目录》（2002年版）填写。剧毒化学品编号，应对照《危险货物品名表》（GB12268—90）填写。设立、改建、扩建的应分别在相应的□内打“√”。 六、储存量指储存设施存放某一种剧毒化学品的最高数量。 七、储存场所周边情况，按东、南、西、北等方向填列与标志物的方位和距离。 八、负责人包括本企业的法定代表人、正副职领导；安全管理人员包括一般安全管理人员和注册安全主任；工程技术人员包括主要技术负责人、技术科室负责人和主要技术人员。 企业名称 注册地址 经济性质 经济类型 传 真 邮政编码 电子邮箱 网 址 法定代表人 电话 手机 安全负责人 电话 手机 注册资本（万元） 上年营业额（万元） 储存设施 地 址 建筑结构 储存能力 产 权 自有□ 承包□ 租赁□ 建筑面积 m2 申请储存剧毒化学品情况（设立□ 改建□ 扩建□） 剧毒品编号 品 名 别 名 计量单位 申请储存量 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 储 存 场 所 周 边 情 况 方位 距离（m） 重要单位、建筑物、设施名称 主要消防设备、防护器具配备情况 名 称 型号规格 数量（台/套） 状 况 备 注 企 业 有 关 人 员 情 况 职工人数 其中 1、安全管理机构专、兼 职人员（人数） 专职： 兼职： 2、注册安全主任（人数） 类别 姓名 文化 程度 所学 专业 职称 从事专业工作年限 培训证书号 负责人 安全管理人员 工程技术人员 仓库保管人员 安全评价情况 评价单位 资质证号 负责人 评价时间 安全评价意见 所在地县级人民政府意见 负责人： （公章） 年 月 日 地级 以上市危险化学品安全监督管理部门初审意见 审核人： 负责人： （公章） 年 月 日 年 月 日 地级以上市人民政府意见 负责人： （公章） 年 月 日 省专家组审查意见 组长： 年 月 日 省安监部门经办处室审核 意见 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 省安监部门审核意见 负责人： （公章）