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中华人民共和国卫生部 内镜专业技术培训基地申报表 申报内镜基地名称 ： 申报内镜基地负责人 ： （签名） 申报单位法人 ： （签名、公章） 上级主管部门法人 : （签名、公章） 内镜基地通信地址 ： 内镜基地电话 ： 传真 ： 电子邮箱 ： 申报日期 ： 卫生部内镜专业技术考评委员会 中华人民共和国卫生部医政司监制 二0一0年 月 日 填表须知 专科培训基地分为呼吸科内镜、消化科内镜、普通外科内镜、妇科内镜、骨科内镜、泌尿外科内镜、心胸血管外科内镜、耳鼻咽喉头颈科内镜、麻醉科内镜、神经科内镜、口腔科内镜、眼科内镜、小儿科内镜、经自然腔道内镜外科、内镜装备与内镜消毒科十五个专科培训基地。 一个单位可同时申报一个或多个专科培训基地。 每表限填写申报一个专科培训基地，一式两份。 表格栏目填写不下时可加页。 填表时可参考《卫生部内镜诊疗技术培训基地基本标准》。 此表可以从中国内镜新闻网 首页“下载专区” 下载并打印。 一、申报单位基本情况 单 位 建院时间 主管部门 医院等 级 床位 职工人数 副高以上医技人员 年门诊 量 收 治病 人 年收入 固 定 资 产 总 值 二、申报专科基本情况 专科类 别 科室/基地负 责 人 职务/职称 从事内镜工作时间 科室医 师 内 镜 医 师 内镜医师副高职称 内镜医师正高职称 专科床 位 年 门 诊 量 年收治 病 人 内镜（室）中心面积 开 展 内 镜 诊 疗 项 目 主 要 学 术 科 研 成 果 开展时间 现完成例 数 年 均 手术量 三、申报内镜培训基地现已具备的条件 1．已开展的内镜诊疗项目 项目名称 开展时间 已完成例数 第一操作人 姓名 职称 出生日 2．开展本专科内镜诊疗工作现状 年门诊量 年收治病人数 现有床位数 床位使用率 周转率 人次 人次 张 % % 3．诊疗质量 诊断符合率 治愈或好转率 并发症发生率 入院与出院 临床与病理 % % % % 4．现从事本专科内镜诊疗工作师资人数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 技术员 名 名 名 名 名 四、基地建设筹备情况 1．组织机构（行政管理措施） 2．师资队伍（现有及拟增补医师、技术员数量，内镜理论教学、操作训练授课教师和操作考试教师等） 3．培训基地场地（现有规模、分区和发展计划）  4．现有内镜设备与配套使用设备 设备名称 型号 数量 生产国 购买日期 使用状况 5．年内拟新增设内镜和配套使用设备 设备名称 型号 数量 生产国 拟购买日期 备注 五、培训计划与方案 六、申报内镜培训基地负责人概况 姓 名 性别 出生日 职 称 职务 最后学历 联系电话 手机 传真 联系地址 Email 何年月开展何种内镜诊疗工作 工作简历 教育简历 代表性科研成果与学术论文 其他 七、申报内镜培训基地理论和操作教学指导教师 姓 名 性 别 出生日 学 历 专业技术职务 (是否硕、博导) 内镜临床工作年限 带住院与进修医师经历 内镜诊疗项目特长 发表论文数 主要成果 年限 人次 注: * 近5年发表的医学核心期刊论