严重脓毒症感染性休克分解.pptVIP

感 染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) 抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C) 涉及真菌时，G试验(2B)和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C) 用PCT早期诊断(2B) 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C) 感 染 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) 疗程一般为7～10 d(2C) 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C) 小潮气量：6ml/Kg （1B） 平台压≤30cmH2O （2B） 设定PEEP防止呼气末肺泡塌陷（1C） 俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2 100mmHg（2B） 轻度ARDS试用无创通气（2C） 高频震荡通气不能改善病死率(2A) 无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C） 机械通气 脓毒症导致的ARDS 镇静与肌松 机械通气者采用程序化镇静治疗（2A） 脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C) 免疫调理 不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B) 深静脉血栓预防 无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B) 营养支持治疗 存在“营养风险”（NRS2002法≥3分） 预计患者持续5～7天不能正常进食 复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C) 存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低热卡/渐进性喂养的非全量喂养，以20～25kcal/kg为目标，蛋白1.2-1.5g ? kg-1 ? d -1(2C) 营养支持治疗 肠内营养3～5d不能达到目标量的50%，添加补充性肠外营养(2C) 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺； 应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气和ICU住院时间，但对病死率并无影响(2C) 血糖管理 伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L，采用规范化血糖管理方案(1A) 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注量均达稳定状态，每4小时监测血糖 持续性肾脏替代治疗（CRRT） 建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，应采用持续血液净化（CRRT）(2D) 不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B) 糖皮质激素 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B) 应激性溃疡 使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险患者发生应激性溃疡(2B) 优先使用PPI(2C) 中医中药 脓毒症治疗的要旨即在初期截断其病势，防止其向重度脓毒症方向发展。 严重脓毒症/脓毒性休克 休克的概念 休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。 概 念 脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（severe sepsis ）：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（septic sepsis）：充分液体复苏后仍持续低血压 全身炎症反应综合症（SIRS）：是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 SIRS 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO?＜32mmHg WBC＞12×10^9/L 或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10% 诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和/或组织灌注不足，满足下述任意一项： 脓毒症所致低血压SAP 90 mmHg或下降 40mmHg,MAP 70 mmHg 乳酸大于正常值 1mmol/l 进行足够的液体复苏，尿量仍0.5 ml/ kg /h 至少2h 非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg 肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 200mmHg 血肌酐 176.8μmol/L 胆红素 34.2mmol/L PLT 100×10^9/L 凝血障碍(国际标准化比值 1.5) 病原学 细菌学以G-菌多见，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等肠杆菌属；G+菌如葡萄球菌、链球菌等。与感染的部位有关，如泌尿道、胆道、胃肠道，以G-杆菌为主；皮肤、骨髓和上呼吸道感染以G+菌为主；呼吸道感染院内感染的以G-杆菌多见，而院外感染则以G+菌相对多见。其他：病毒、真菌、寄生虫、螺旋