危重症患者的肠内营养支持讲解.ppt

危重症患者的肠内营养支持 2010年7月 内容出处 全国循证临床营养学术研讨会 王小文 危重病人肠内营养 陈鄢津 肠内营养的路径建立及应用管理 刘大为主编 《危重病医学》 朱明炜 肠内营养支持 肠内营养对危重症患者的意义 创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变 神经内分泌： 分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。 代谢改变 以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制 肠内营养对危重症患者的意义 合理营养支持的重要性 蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 ——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭的发生。 脏器功能支持治疗的一个重要组成部分 通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病的早日康复。 选择原则 只要胃肠功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应及早给予肠内营养，只有当肠内营养尝试失败或不充分时，再考虑肠外营养补充。 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养支持的重要意义 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增进门静脉系统血流。 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染相关并发症。 ——对危重病人的营养状况维持，炎症反应状态以及疾病的发展与预后产生重要的影响。 重症病人肠内营养实施时机 美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6） 肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。 在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。 Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009 中华医学会临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册对于EN给予时机的推荐 对外科患者 -正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前就可以开始肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A） -手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A） -以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D） -轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。（C） 对ICU患者 -只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A） 对糖尿病患者 -经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A） 对脑卒中患者 -脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A） 如何判断肠内营养是否能开展？ 第一天：4-6小时监测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。 肠内营养给予途径的选择 氨基酸型肠内营养制剂 爱伦多 以氨基酸为氮源，可以直接吸收。通常可用于手术前后病人的营养支援，用于消化道功能不全以及短肠病人，肠道炎性病人，也可用于烧伤患者。 要素膳 要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生素、微量元素和少量脂肪等，在肠内占很小容积，通过肠道直接吸收。可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支持及内科疾病的营养缺乏症患者。 应用时先配成25％浓度，再稀释1～2倍至接近等渗时应用。成人每日输入约12.56kj热量。幼儿或儿童应用