压疮的原因和护理分解.ppt

压疮的原因及护理 心内科 黄静 压疮定义 指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。 压疮的原因 临床中造成压疮的危险因素有： 1.压力 2.摩擦力 3.剪切力 4.潮湿、制动、丧失知觉、营养、大小便失禁等 压疮好发部位 仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆 突处、骶尾部、足跟 侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝 俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部 压疮分期-Ⅰ期 压疮分期-Ⅱ期 临床表现： 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的表浅开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿，也可表现为一个完整或破损的水泡。 压疮分期-Ⅳ期 临床表现：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊）有时伴有骨髓炎鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下脂肪因此Ⅳ期溃疡会比较表浅。 压疮分期-Ⅲ期 临床表现：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行或窦道，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下脂肪，因此Ⅲ期溃疡比较表浅，而有一些肥胖的部位会非常深。 压疮分期-Ⅳ期 临床表现：可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡，伴有疼痛、局部硬结、热或凉表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即便接受最好的治疗也可能会快速发展成为深层组织破溃。 压疮分期 不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口的真正的深度，否则无法分期。 Ⅰ期压疮护理对策 1.定期翻身，避免局部受压 2.切忌局部按摩，避免皮肤进一步受损 3.必要时使用气垫床，或增加床褥的弹性 4.做好床头交接班，建立压疮护理观察记录单 Ⅰ期压疮护理对策 5.做好皮肤清洁，保持干燥 6.伤口处理建议：促进血液循环 ①完全减压 ②选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，并促进吸收，硬结软化 Ⅱ期压疮护理对策 1.进行伤口保护，避免受压，防止感染 2.尽量使用气垫床或增加床褥的弹性，保持床单位清洁，避免潮湿、污染 3.增加营养，促进伤口愈合 4.定时翻身，认真进行交接班并重点观察 Ⅱ期压疮护理对策 5.伤口处理：主要目的促进伤口上皮爬行，保护新生上皮组织 ①完全减压 ②如有水泡，尽量保护泡皮必要时剪开泡皮，充分引流 ③生理盐水冲洗伤口蘸干伤口周围皮肤，在伤口上覆盖藻酸盐敷料 ④渗出液较少时使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口，渗出液较多，则使用渗液吸收贴 Ⅲ期压疮护理对策 1.保护伤口，防止感染 2.增加营养，促进愈合 3.保持床单位清洁干燥，使用气垫床 4.定期翻身，半卧位时以30度角为宜，重点交班及观察 5.保持清洁干燥 Ⅲ期压疮护理对策 6.伤口处理：主要目的清除焦痂和腐肉，保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉，减少死腔、控制感染，与医生配合处理 ①完全减压 ②生理盐水冲洗伤口 Ⅲ期压疮护理对策 ③外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿 ④感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴，无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴，有感染的，外层覆盖银离子敷料 ⑤肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌肉后按Ⅲ期4-5步处理伤口 Ⅳ期压疮护理对策 1.保护伤口，防止受压及感染 2.加强翻身，床头交班，严密观察 3.进行皮肤清洁并保持干燥 4.床单位平整清洁、干燥，使用气垫床，减轻皮肤受压 5.增加营养，促进愈合 可疑深部组织损伤期护理对策 1.加强翻身，避免局部受压 2.使用气垫床减轻压力 3.增加全身营养 4.重点交班重点观察，注意全身反应变化 5.伤口处理意见：在取得医生的同意的基础上协助进行伤口处理 不可分期护理对策 1.防止伤口感染 2.增加营养，促进愈合 3.床单位平整清洁、干燥、柔软 4.定期翻身，半卧位时以30度角为宜，重点交班及观察 5.保持皮肤清洁干燥 6.伤口处理：主要目的清除腐肉，与医生共同配合 压疮护理的误区 1.使用气垫圈：对于已有压疮患者使用气垫圈可使局部血液循环受阻，影响创面愈合，不宜使用 2.骨隆突处和压红处按摩：对已有指压不变的红肿，局部按摩可使组织血流量下降，组织活检显示，该处组织水肿分离，禁止按摩 3.频繁过度洗澡 4.使用热水或酒精等消毒液擦拭皮肤 压疮护理的误区 5.独自搬动危重患者 6.使用烤灯：使用烤灯等使皮肤干燥，造成组织细胞代谢及需氧量增加，进而出现细胞缺氧、坏死 7. 涂油性药膏：涂凡士林、氧化锌等油性剂导致皮肤无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维