护理文书书写规范(包含电子护理文书)解答.ppt

二、书写顺序 先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者 三、书写格式 标头为：第一行书写“床号 姓名”；第二行用红笔书写 诊断；第三行用红笔书写“新”或“手术”或“病危” 书写“出院病人”“新病人”之间空一行，病人与病人之间空一行。 四、具体书写内容 1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。如：1床，张三，脑梗塞，10：00出院 2、转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入。 3、死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。 2、新入院、转入、手术、病危的患者第一行书写生命体征。一般A班书写15:00，P班19:00，N班07:00。 第二行开头空两格，书写患者性别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。 3、手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使用情况等。 4、准备手术患者 书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。 5、产妇 产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。 产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况写出专科护理特点。 6、危重患者 书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 7、病情有突然变化的患者 书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察和处理的事项等。 8、输血的患者，要求在交班本上体现并做好交接。 五、交班报告的书写要求 1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。 2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处用红笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面书写出正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全名，只限于2处，禁止数字、日期修改。  3、交班报告尽量简化，详情以护理记录单为主。 简要记录患者情况，主要治疗和护理措施及下班需要注意的问题。 4、简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、规范使用医学术语。 5、在经常巡视病房和了解病情基础上书写。 入院护理评估单 书写要求： 1、填写完整，不准漏项。 2、主诉：要写病人的主观感受，主要症状； 3、疼痛要写疼痛的部位，性质； 4、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者勾 选手术切口； 5、高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外； 6、有过敏史者评估单上要选，体温单上也要录，床尾卡、一览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。 7、电子签名和手写签名规范，手写签名/电子签名。 注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录。 健康宣教单书写规范要求 护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。 其中的空格部分，是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范 病历首页责任护士与健康宣教单上的责任护士要一致 健康宣教单书写常见问题 1、宣教时间和评价时间一致，应相差30分钟以上； 2、入科后把入院宣教、用药指导、康复宣教、常规检查一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握； 3、宣教表宣教护士非责任护士； 4、评价栏有护士代签名现象，安全隐患大； 5、出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导。 执行单： 包括输液执行单、注射单、口服药执行单。 执行单每日打印，执行后及时收回，装订整齐，保留半年以上。 执行单签名清楚，规范，巡视时间签名正规。 执行单是 执行用药的法律依据。 输液执行单 每组签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必须和实际滴速一致； 及时回收，装订整齐，保留半年以上； 它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。 输液执行单 按时巡视，规范记录； 对BID和Q8H的液体，执行单只能打印出一组液体